认知疗法在乳腺癌术后放疗焦虑患者中的应用

江 杰，张小清，郑木平，李 媛

（1.福建医科大学附属肿瘤医院，福建 福州350014；2.福建省康复医院，福建 福州350001）

乳腺癌作为我国女性发病率最高的恶性肿瘤，发病率和病死率呈逐年升高的趋势［1］。目前乳腺癌治疗以综合治疗为主，包括手术、化疗、放疗、内分泌治疗等。而放疗作为综合治疗乳腺癌的重要手段，对于预防乳腺癌术后胸壁复发及区域淋巴结转移是最有效的方法［2］。乳腺癌患者焦虑、抑郁时有发生，主要原因有术后胸部发生的改变、放化疗产生的毒副反应以及预后差别等。近年来已有多项研究注重手术、化疗期间的焦虑干预，但放疗患者发生焦虑的情况往往随着放疗次数的增加和皮炎、骨髓抑制等问题的出现而加剧［3］。认知疗法于20世纪60—70年代在美国产生，目的在于矫正并适应不良行为，其主要方法是通过认知和行为技术来改变求治者的不良认知。有证据显示，认知疗法在治疗焦虑症方面十分有效［4］。本研究通过对乳腺癌术后辅助放疗期间焦虑患者实施认知疗法干预，效果显著，现报告如下。

1 临床资料

1.1 诊断标准 参照中国临床肿瘤学会《乳腺癌诊疗指南（2018.V1）》［5］中乳腺癌的诊断标准。

1.2 纳入标准 ①经临床病理检查诊断已经确认为乳腺癌的患者，经乳腺癌根治术或改良根治术后需要辅助放射治疗者；②能完成放疗，时间为5～6周；③年龄25～65岁女性；④小学及以上文化程度；⑤均签署知情同意书。

1.3 排除标准 ①合并其他严重慢性疾病或严重躯体疾病者（如重度的肝、肾功能异常、呼吸功能不全等）；②病情危重以致不能完成调查者；③既往或目前诊断为精神、心理疾病患者并在接收治疗者；④参加其他心理治疗者。

1.4 一般资料 选取2020年1—9月于福建医科大学附属肿瘤医院（福建省肿瘤医院）放射治疗中心进行放射治疗的乳腺癌术后放疗患者77例，采用随机数字表法随机分为对照组38例和观察组39例。2组年龄、文化程度、居住地、婚姻、临床分期、手术方式及病程比较，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性，见表1。

表1 2组一般资料比较

2 方 法

2.1 干预方法

2.1.1 对照组 予常规放射治疗及护理。放射治疗采用瑞典Elekta Axesse直线加速器实施放射治疗，每日2 GY，每周5次，根治术后放疗总量50 GY。护理方案采取乳腺癌中医护理方案及乳腺癌放疗护理常规［6-7］。 包括：环境保障、饮食管理、体位护理，使用柔软的衣物和床单、密切地观察皮肤中放射性疾病的反应、异常皮肤反应的处理、监测血象、根据情况给予对症处理等。

2.1.2 观察组 在对照组治疗和护理基础上辅以认知疗法进行干预，通过寻找并确定不良认知，扭转不良认知，进而建立新的认知模式，改善情绪和行为，使患者适应能力增加。

2.1.2.1 寻找并确定不良认知 通过发放选择题形式的调查问卷，寻找不良认知，项目包括：是否知晓自己的乳腺癌分期、乳腺癌治疗方法知晓几种、各期乳腺癌的治愈率大体是多少、放疗的副作用是否知晓等。

2.1.2.2 扭转不良认知 放射治疗的总周期为5周，每周接受1次认知治疗，分别在治疗前和治疗1周、2周、3周、4周进行干预，共5次，内容包括：对乳腺癌疗效、乳腺癌术后放疗反应、乳腺癌患者术后胸部改变的认知以及因年龄、地域、婚姻等因素因人而异的不良认知干预。具体如下：①通过讲解与乳腺癌相关的知识，让更多的患者能够有正确的观念和认知，举例预后好、生存时间长的成功案例，让患者摆脱恐癌心理。告知随着临床和科学的进步，乳腺癌的诊疗和治愈率一直在加快和提高，患者的病死率也在逐年减少。扭转患者“谈癌色变”的误区，增强患者的信心。②讲解放疗的副反应，在杀死癌细胞的同时，会因放射性治疗而带来的一些炎症性反应，如肺炎、皮肤反应、食管炎以及咽部不适等。大多数副反应患者都是可以耐受的，即使有一些需要处理，医生、护士都会及时处理。给患者做好充足的心理建设，以较好的心理面对即将到来的治疗。③认知乳腺癌患者术后的胸部改变。乳腺癌根治术后女性特征的丧失、胸壁塌陷、瘢痕牵拉导致手臂伸展受限、淋巴水肿。乳房的缺如导致很多患者出现不自信、不敢面对现实，对生活丧失信心，解释可以通过佩戴假体、后期乳房整形来实现同正常人一样拥有较高品质的生活。现在的物理治疗结合中医护理方法，能很大程度地改善上肢功能和淋巴水肿。塑造医护是患者的坚强后盾的认知，以此打消患者的顾虑，减轻心理的挫败感。

患者在每次干预时，对乳腺癌疾病相关知识、放疗治疗方法、副作用及处理等环节或细节不了解，或因没有相关性认知导致焦虑情况产生的疑惑时都会得到纠正和解答，同时完成新认知的重建。

2.2 观察指标及方法

2.2.1 焦虑程度评估 采用焦虑自评量表（self-rating anxiety scale，SAS）［8］评价2组干预前后焦虑程度。自评表含有20个条目（括号中为症状名称），每个条目采用1～4级评分，“1”没有或偶尔；“2”有时；“3”经常；“4”总是如此。正向计分题A、B、C、D按1、2、3、4分计；反向计分题（标注*的题目题号：5、9、13、17、19）按4、3、2、1计分。总分乘以1.25取整数，即得标准分。低于50分者为正常，大于50分为焦虑存在，得分越高，焦虑程度越重。

2.2.2 满意度 采用《患者满意调查表》［9］调查患者对医疗服务的满意度，调查表共14个条目。每条目的评价方式分别有“很不满意、不满意、一般满意、较满意、非常满意”。

2.3 统计学方法 采用SPSS 24.0软件进行数据分析。计量资料符合正态分布以（x±s）表示，组间比较采用t检验，组内干预前后比较采用配对t检验；计数资料采用χ2检验，等级资料采用秩和检验。

3 结 果

3.1 2 组干预前后SAS评分比较 见表2。

表2 2组干预前后SAS评分比较（x±s） 分

3.2 2组出院前满意度比较 见表3。

表3 2组出院前满意度比较

4 讨 论

认知治疗法作为一种跨学科、综合医疗照顾的工作模式，通过给予患者精神上的支持，增强其疾病管理的意识，患者自身治疗这种疾病的积极性就越大，战胜这种疾病的能力也随之加大。焦虑在乳腺癌患者中有很高的发生率，认知疗法通过寻找替代性认知、对认知进行验证等认知重构的方法改变认知的歪曲，以去除焦虑的困扰［10］。

本研究发现：认知疗法对乳腺癌患者焦虑有预防和治疗作用。在放射治疗前，找出患者不良认知进行干预，针对患者恐癌思想进行教育、指导乳房缺失的弥补方法、介绍成功案例以及对放疗毒副反应的说明，患者在有一定的心理准备的情况下，以最佳状态接受放射治疗，起到一定的预防作用。研究结果显示，干预后，两组患者干预后焦虑程度都有所下降，干预组较对照组改善程度更为明显。可能的原因是，观察组患者治疗期间每周接受1次认知治疗矫正不良认知。有研究已证明，乳腺癌患者的焦虑水平受到年龄、居住地、婚姻等因素的影响［11］。比如老年人较年轻患者心理健康状况差，乡村与城市收入差别对焦虑症状的发生有显著影响。本研究针对乳腺癌患者特殊心理进行一对一的干预，通过深入交谈乳腺癌的相关话题来了解患者的焦虑，医务人员进行个体化的认知疗法治疗，通过建立信任，引导患者表述不良情绪。认知能够决定行为，行为亦可改变认知，认知在行为和情绪之间可起到协调作用［12］。因此，认知疗法对乳腺癌放疗患者的焦虑有治疗作用。

本研究结果显示，观察组满意度明显优于对照组（P＜0.05）。究其缘由，随着人们生活水平的提高，医学模式由过去以疾病为中心到现在的以患者为中心，乳腺癌患者在入院后接触最多的是医护人员，医患关系的好坏直接影响乳腺癌患者的治疗与康复效果［13］。认知疗法跨学科、综合地干预了患者身心状况，医务人员穿着合适，彬彬有礼，言语文明，沟通时充分了解病人的情况，回答问题耐心，解释病情得当，让患者感到温暖亲切信任，缓解焦虑，使患者在放疗过程中保持良好的心理状态。由于医务人员的言行可直接影响患者的心态［14］，患者实际问题得到及时解决，建立良好的医患关系，对医务人员信任感增加，在服务态度、技术、沟通能力及人文关怀方面都得到了肯定，故患者满意度提高。

综上所述，认知疗法在乳腺癌术后放疗焦虑患者的应用中起到较好的作用，有利于帮助增强战胜疾病的信心，使患者始终能够保持良好的心理状态，面对一些突发的应急能力，减轻放疗可能带来的痛苦，同时提高患者满意度。