许仕纳主任治疗消渴并发中风经验

时间：2024-07-28

杨柳媛，许陆达，林欢，黄苏萍

（福建中医药大学中西医结合研究院，福建福州350122）

《证治要诀·消瘅》“三消久之，精血既亏，或目无所见，或手足偏废，如风疾”，消渴后期阴血亏虚，瘀阻经络，易并发中风。消渴并发中风是消渴血瘀证之一，临床上可见多饮多食多尿、消瘦、口眼歪斜、肢体偏瘫等症。中医药在消渴合并中风的治疗上具有一定的优势［1-2］。许仕纳出身于中医世家，从1969年起从事中医临床工作，系国家首批名老中医药专家，原福建中医学院院长俞长荣教授学术继承人，曾获全国首届中医药传承高徒奖。近年来，致力于运用中医中药诊治糖尿病、心脑血管病和肿瘤疾病，在消渴并发中风的治疗上积有丰富的经验。

1 病因病机

1.1 病因《素问·通评虚实论》“凡治消瘅，仆击，偏枯，痿厥，气满发逆，甘肥贵人，则膏粱之疾也。”许老认为，消渴并发中风病因可归结为三大方面：先天禀赋不足、饮食不节以及年老机能衰退。现代研究也证实糖尿病流行病学增长与人口老龄化、遗传及肥胖率提高相关［3］。

1.2 病机许老在消渴并发中风的病机上有独到的见解，他认为消渴合并中风病位在脾、肝，与心、肾关系密切，主要的病机为脾精流失、肝阴亏虚、瘀阻经络，属本虚标实之证。

消渴初期，病位在心，患者常见心、胃实热之证。张子和曰：火燔木为炭、炼金为汁、煎海为盐。心为君火，心火亢盛，于上则消肺而渴，于中则消胃而饥，于下则消肾而尿频，于外消则筋骨而瘦。心火扰动日久，耗伤阴液，火不生土故脾弱，脾弱则无力输布津液、脾精流失、下泄膀胱，故可见尿多、尿甜。脾虚日久，气血生化不足，肝阴亏虚。脾虚生痰、肝虚生风、久病成瘀，消渴后期易夹杂风痰瘀。肝脾两虚，气血生化不足、运行不利，肌肤经脉失于濡养，加之肝风挟痰，瘀阻经络，引发中风，出现口眼歪斜、肢体偏瘫等症。消渴并发中风日久，肝脾亏虚累及肾，终致阴阳俱虚。许老认为消渴并发中风呈虚实夹杂，在六经辨证上多属厥阴证。

许老擅长用现代医学知识来阐述病机，深入浅出又极具特色。许老认为，消渴并发中风乃“外周高糖，内脏缺糖”。“内脏缺糖”指脾精流失、肝脾阴虚。“外周高糖”乃心火扰动导致的心胃热证。从现代医学的角度，“外周高糖”可体现为血糖高，以及外周神经、血管病变导致的皮肤瘙痒、麻痹、溃烂等；“内脏缺糖”则对应神经、血液循环和消化等多系统的功能损害，以及心、脑、胰、肾多脏器的损伤。血糖是饮食所化之精微，在脾的运化下，入骨髓、滋养五脏及筋骨。脾属土，对应五味中的“甘”，脾脏亏损、无力输布，致脾精流失、下泄膀胱，故血糖从尿液排出、尿中甜味。许老认为，现代医学中胰岛素相对或绝对缺乏导致的肝糖原和肌糖原合成不足是脾精流失的表现。消渴并发中风患者常心火扰动，出现心烦、口苦、口干、多汗、失眠、易怒等症，此与现代医学血糖不稳、波动较大密切相关。此外，消渴并发中风患者常见“瘀”和“徵结之证”，与现代医学中的胰岛细胞损害密切相关。

2 治疗

2.1 治疗原则消渴并发中风基本治疗原则是敛脾精、补肝阴、活血通络，兼顾清心补肾、化痰。敛脾精、补肝阴以“补内脏之缺糖”，清心火以“降外周之高糖”。消渴并发中风患者燥热伤阴，日久肝脾俱虚，痰浊、肝风生成，故应健脾补肝。气血生化不足，瘀阻经络，筋脉失养，故应配合活血通络之法。

2.2 基础用药许老治疗消渴并发中风重用补阴、通络和祛风药对。补阴药对：苍术-黄芪为脾脏代表药物，敛脾精、健脾补阴；乌梅-僵蚕为肝脏代表药，补肝且防肝燥生风；黄连-生地黄为心脏代表药物，清心火滋心阴。通络药对：川芎、地龙和桂枝，活血通络，改善肌肤经脉失于濡养所致的中风诸证。祛风药对：制鳖甲、生地黄和干姜，可补益肝肾，润燥熄风，搜风剔邪。

依病情常选用补肝益肾和活血通络的方剂，如活血祛风通络方剂补阳还五汤、防己地黄汤；补肝健脾方药一贯煎、祝氏降糖方等。补阳还五汤中重生黄芪，大补脾气，气旺则血行，瘀去络通，为君药；当归、赤芍、川芎、桃仁、红花活血祛瘀；地龙通经活络。防己地黄汤中重用生地黄滋补真阴；防己搜经络之风，兼可清热；防风、桂枝调和营卫。一贯煎方中重用生地黄滋阴；当归、枸杞养血滋阴柔肝；北沙参、麦冬养阴生津；川楝子疏肝泄热。祝谌于降糖方中，黄芪配生地黄、苍术配元参，滋阴清热、补益肝脾；葛根配丹参，活血化瘀。

2.3 随证加减患者消渴症状重、血糖波动不稳者，应注重清心火，可重用黄连或加用白虎加人参汤。二便不调者，为防邪热内积、病情加重，应兼顾通调二便。大便排出不畅应攻下救阴或温阳通腑，如增液承气汤、附子泻心汤；大便溏，则脾虚运化无力，应健脾温阳，如桂附理中汤。虚烦失眠者，应清热除烦、养血安神，如酸枣仁汤。患者痰浊较重者，加用半夏泻心汤或小半夏汤。临床上消渴合并中风常三焦俱病，不易划清，故应着眼于于“证”，辨而治之，立法遣方不囿于三消。

3 验案举隅

陈某秋，男，70岁，2018年9月8日初诊。主诉糖尿病史20余年，中风2年余。近期自测空腹血糖（FBG）7.1mmol／L，餐后2 h血糖12.5mmol／L，2016年8月8日于福建省立医院测糖化血红蛋白（HbA1c）7.8%，规律服用二甲双胍（0.25g，每日3次）。既往多发椎间盘突出、主动脉粥样硬化、主动脉瓣回声增强伴反流、左室舒张功能降低。现病史：下肢麻木、右上肢麻木，胸闷，鼻塞，咳少量白痰，心烦，多汗。消瘦，口干口苦，食乏味，眠差。大便二三日一行，不畅、不干。夜尿4次，畅。舌红苔白夹黄，脉弦。西医诊断：糖尿病、脑梗塞；中医诊断：消渴病并发中风。处方：熟附子（先煎）、制大黄、细辛、黄连、生地黄、苍术、黄芪、制鳖甲（先煎）、地龙干、川芎、桂枝、枳实、白术、甘草、生姜、枣。

二诊（2018年9月22日）FBG 6.3mmol／L，便秘缓解，质软、1次／d。偶有头晕，右上肢麻木、下肢麻木，胸闷，偶有咳嗽、少量白痰、不易咳出。乏力，易汗出，无畏寒。夜口干、口苦，食欲差、口淡无味，眠可。夜尿4～5次。舌淡苔白夹黄、腻，脉细弦缓。处方：熟附子（先煎）、制大黄、细辛、黄连、生地黄、苍术、黄芪、制鳖甲（先煎）、乌梅、僵蚕、枳实、白术、桂枝、甘草、生姜、枣。

三诊（2018年9月29日）FBG 5.9mmol／L，偶有头晕，右上、下肢麻木，胸闷堵塞感、气短，咽痰阻感、痰少、黏、难咯、色白夹黄，夜卧明显。鼻塞，涕多、白、稀。乏力，微畏寒，汗多。口苦、微干、口中黏腻，纳差，喜温饮，眠可。大便软，1～2次／d，畅。夜尿3～4次，量适中，色偏黄，畅。舌红，苔白夹黄腻，脉细弦郁。处方：桂枝、熟附子（先煎）、干姜、白术、黄连、半夏、党参、川芎、地龙干、黄芪、制鳖甲（先煎）、甘草、生姜、枣。

四诊（2018年10月13日）FBG 6.1mmol／L。右上肢、下肢麻木缓解，头晕改善，胸闷堵塞感和咽阻感改善，偶有咳痰流涕，偶有乏力、汗出。口苦、微干、口黏，纳差，喜温饮，眠可。大便每日1～2次，软、畅、便后乏力。夜尿4次，畅、色白。舌淡瘀斑苔白；脉细虚弦郁。处方：防风、防己、桂枝、生地黄、黄连、黄芪、制鳖甲、熟附子（先煎）、白术、川芎（先煎）、半夏、生姜、茯苓、僵蚕、甘草、枣。

按：患者初诊心烦口渴多汗、消渴症状重、血糖较高，乃心火扰动之故，伴饮食睡眠二便失调，故补肝健脾、活血通络之余应着重清心火，“降外周之高糖，补内脏之缺糖”，同时调节睡眠及二便。苍术-黄芪乃补脾药对，敛脾精、补脾阴，枳术散健脾益气；桂枝、地龙、川芎是通络药对，温通经脉、活血通络，对中风脑血管阻塞效佳；方中重用黄连，黄连-生地黄药对清心火、滋心阴；患者大便不畅，故大黄附子细辛汤温里散寒，通便止痛以防积热，枳术散亦可推动大便排出。鳖甲-黄芪药对是许老常用补虚药对，用于慢性疾病或年老体衰者，此外鳖甲还有祛风通络之效。服药后患者心烦、口干有所改善，血糖有所下降，大便改善。二诊加用乌梅-僵蚕药对补肝祛风，防肝燥生风。三诊患者血糖较为稳定，睡眠排便情况较初诊前大为改善。患者可见中焦痞证、痰浊内生，故采用半夏泻心汤以涤痰消痞，桂附理中汤以温中健脾益气，健脾以防痰生。四诊患者血糖稳定，较治疗前大为改善。施以防己地黄汤，滋阴、祛风、通络。患者鼻塞流清涕、咳白痰，故加用小半夏汤化痰散饮。