聂尚恒《奇效医述》论治咳嗽经验浅析

赖志强，邓月娥

（福建中医药大学中医学院，福建 福州350122）

聂尚恒，又号久吾，明末著名医家，在诊治儿科疾患上颇负盛名，尤其擅长论治小儿痘疮，然世人鲜知的是，聂尚恒并非出自医学世家，正如刘晓庄总结所言：聂氏一生经历了“自儒而宦、自宦而医的曲折道路”［1］。聂氏一生主要著有《痘疹活幼心法》《奇效医述》《医学汇函》。

《奇效医述》［2］即聂氏辞官归隐之后，将以前诊治的病案记录整理而成。该书在医案的体例方面颇为详备，正如余瀛鳌等所言：“每案均列述其起因、病程、曾用药、现证等，并详析其病机、辨证立法、遣方用药，以及何时得效，何时痊愈等。案后附原用方药，且详述其剂量、炮制、服法等。”［3］裘沛然等则更指出：“还附四时感寒发散、汗后清解、清解热邪、治疫等经验方”［4］。《奇效医述》还反映了聂氏“审因明证，因证设方”以及“寒热虚实真假疑似之辨”的辨证论治的思想［3］。至于王景祥则更进一步注意到了聂氏对于中药炮制的重视，并总结出聂氏“制方重视药物加工炮制，严格要求药物质量，重视煎服方法”［5］。笔者在学习《奇效医述》时，认为该书是聂氏对自己临证经验的精心回顾和客观记录，其中聂氏对于咳嗽的论治颇有见地，本文就探究《奇效医述》所载论治咳嗽病案，总结聂尚恒对于咳嗽病的论治经验，冀对临床需要提供参考。

1 咳嗽重在痰与血

历代医家对于咳嗽论述的文字众多，如《素问·咳论篇》曰：“五脏六腑皆令人咳，非独肺也。”［6］再如《景岳全书·咳嗽篇》曰：“以余观之，咳嗽之要，止惟二证。何为二证，一曰外感，一曰内伤，而尽之矣。”［7］笔者在学习《奇效医述》后，发现聂氏本着驭繁就简的原则，紧紧抓住咳嗽中“痰”与“血”这两个重点问题。“痰”既是咳嗽的病理产物，又是咳嗽的发病因素，所谓“治肺不治痰，非其治也”，由此可见“痰”在于咳嗽论治中的重要性。另一方面，咳血在医者看来，可以为判断患者病情程度做一定参考，所以聂氏将咳嗽之“痰”与“血”作为重点关注。

2 咳血因热，证分虚实

明代医家虞抟在《医学正传·血证》中援引丹溪之言：“诸见血为热证。”［8］当然，咳血亦不例外。实热咳血多伴有黄痰，责之肝肺二脏火热，治以清热泻火之品，而虚热咳血则干咳无痰，伴见形体消瘦，乃是肺肾阴亏所致，治宜养阴润肺。聂氏虽未直言咳血有实热与虚热之别，但是其论治咳血病案的用药实有寒热温凉之差异，不难看出聂氏对于咳血的论治重点确有虚实之别。

2.1 实热咳血 聂氏认为“多饮烧酒”等可导致热邪内蕴，灼伤肺络，引起咳血，其对于实热咳血的论治反对骤用寒凉之品，倡用清凉之品。正如聂氏在《奇效医述·治火痰咳血用清凉得效述》中所载，一友人因“内热”而致咳血，聂氏诊脉后制“清凉药方”，友人欲求速效而用他医“生芩连、生栀柏等药”［2］288，不料“寝至夜分，吐红满地”［2］288，而后转服聂氏“清凉药方”而渐愈。世人见火热之邪，唯求苦寒直折，但是“肺为娇脏”，骤用寒凉，往往适得其反，正如聂氏所言：“（治疗咳血）夫清凉一也，或服之而转剧，或服之而渐瘳，何也？盖火性急疾，亟攻之则其势愈炎，缓治之则其邪渐息。”［2］288聂氏治疗实热咳血的特色在于“清凉而皆有炒制，又兼滋补”，其所制“清凉药方”中黄芩、黄连、黄柏、栀子等苦寒之品皆经炒制或酒制。精炮制之法一直是聂氏的临床用药风格，并曾言：“同一寒药也，依法用之则取效，不依法用之则为害。”［2］288聂氏还酌加生地黄、天冬等兼养阴润肺之品，这对黄芩、黄连等性属寒凉之品亦起到反制作用，同时也更好顺应“肺为娇脏”的生理特性。此外，聂氏对于实热咳血患者还嘱其制备“雪梨绞汁一瓯，饭上顿温服”［2］288，雪梨性禀清润，聂氏此举亦体现其药食并举的调护原则，聂氏对于实热咳血的论治之详备可见一斑。

2.2 虚热咳血 聂氏所治虚火咳嗽往往伴有发热、形体瘦削等，概因肺阴亏虚或肺肾阴虚，虚火内扰所致。对此聂氏主张标本兼治、汤丸并用。曾有一孩童，症见咳痰咳血，伴见发热，热退后四肢不温，形体瘦削，危在旦夕，聂氏先予“煎药方”止咳血，继用“丸药方”而获全安。其中聂氏所制“煎药方”中怀地黄养阴润燥，肺肾同治，金水相生；麦冬、天冬、白花粉、贝母、黄柏、知母等清热、养阴、润肺，牡丹皮、大白芍清热凉血养血，生甘草清热并调和诸药。聂氏对于“煎药方”的煎服法亦颇有讲究，其言：“每一煎各入制发灰五分调服”［2］303，此处所言“制发灰”即“血余炭”，其具有收敛止血之功，在此与“煎药方”同用体现聂氏标本兼治思想。此外，在予“煎药方”后，聂氏还嘱患者服“丸药方”善后，该方较“煎药方”更加注重对肾脏的调补，在前者基础上加入了枸杞子、五味子、覆盆子、杜仲等归肾经之品，进一步固护本原。正如李杲云：“丸者，‘缓’也，不能速去之，其用药之舒缓而治之意也。”［9］可见丸剂适用虚火咳血这类虚损性的病症。

3 肺器贮痰，性分寒热

3.1 寒痰咳嗽 所谓“百病皆由痰作祟”，痰作为阴邪，若遇寒邪，病程更是迁延不愈。中医认为“脾为生痰之源，肺为贮痰之器”，所以对于寒痰咳嗽的治则为化痰止咳治其标，健脾益气治其本。聂氏曾治一妇人因不慎受寒而发咳嗽、咳痰两月余，伴有胸膈作热，他医以清热化痰行气诸药皆罔效，聂氏四诊合参，认为此乃虚（寒）痰咳嗽，其胸膈作热乃“虚痰凝而气不流通”，聂氏起初亦是以常法治之，肺脾同治，几番加减，症状有所缓解，然患者“病根不除，胸膈不开，软食不能多进等，则无日不在也”［2］295。聂氏“再三细察其脉”，确定“虚痰为病”无疑，论治至此，聂氏知常达变，谓：“四君、二陈等剂不能开痰者，由中气微弱，难以运行药力，无已则用姜附乎？”［2］295聂氏在常法疗效不佳之后，认为寒痰久踞，治本之法徒劳无功，必以大辛大热之物涤荡阴霾，方能运化药力，所以在原方基础上加干姜、附子，而后患者“胸膈大开，饮食复旧矣”。由此可见，寒痰咳嗽因其病程迁延不愈，则寒痰凝结于上焦，导致气机不通，郁而化热，所以常常伴见胸膈作热等真寒假热之象，所以医者对于此类病症不能一见胸膈作热便治以清热化痰之品，而应该详查病性，四诊合参，并结合既往诊疗效果，只要症见咳嗽，咳痰黏腻，色白，伴呕恶，食少等，以及运用清热化痰之品治疗效果不佳者，即使有胸膈作热之症，亦可大胆运用大辛大热之品。

3.2 痰热咳嗽 至于痰热咳嗽聂氏习用“二母散”“二母宁嗽散”等，而聂氏在《奇效医述》中并未列其药物组成，而笔者发现聂氏编撰的另一部著作《医学汇函》中载有“二母宁嗽汤”［10］，该方由贝母、知母、栀子、黄芩、石膏、桑白皮、茯苓、瓜蒌仁、陈皮、枳实、五味子、生甘草等组成，据此可见，“二母”当是知母与贝母，其治疗之法即是“清热润肺、化痰止咳”。这部分内容笔者在实热咳血部分已有阐述，于此不再赘述。

4 结 语

综上，聂氏在众多治咳论述中，抓住“痰”“血”两要素，可谓驭繁就简、有的放矢。对于实热咳血及痰热咳嗽反对骤用寒凉，倡用清凉；对于虚热咳血则肺肾同治，标本兼顾、汤丸并用，缓图其功。值得一提的是其所制“煎药方”更为后世“养阴清肺汤”等治咳良方提供组方思路；至于寒痰咳嗽的论治则充分体现聂氏知常达变的思想，即常法在于肺脾同调、标本兼顾，变法在于辛热化痰，再求标本兼顾之法。