普通型新型冠状病毒肺炎恢复期患者中医证候分布及思考

李大治，阮诗玮，陈可强，严桂珍，黄俊杰

（1. 福建中医药大学附属第二人民医院，福建 福州350003；2. 福建中医药大学附属人民医院，福建 福州350004；3. 福建中医药大学研究生院，福建 福州350108）

根据国家卫生健康委员会官方网站信息，截止2020 年5 月23 日新型冠状病毒肺炎（简称新冠肺炎）在我国湖北省武汉市病例已累计确诊50 340例，全国31 个省和新疆兵团累计确诊82 974 例，海外病例大幅度增长，累计确诊5 322 493 例。在新冠肺炎的治疗上，目前仍无明确有效的特异性治疗药物和疫苗，中医药治疗可以改善患者全身状况，减轻症状和缩短病程［1］，发挥出了中医药的独特优势。中医证候学研究对于指导该病的中医治疗意义重大，现在已经有多篇文献报道新冠肺炎不同阶段的中医证候分布特点。 笔者作为福建第十一批援鄂医疗队队员，于2020 年2 月24 日进驻武汉市金银潭医院，在一线工作1 月余，通过临床观察发现部分病例出现不同于前阶段新冠肺炎相关文章描述的中医证候特征，也在诊治中引发了一些思考，现总结如下，供大家参考。

1 临床资料

1.1 诊断标准和分型标准 新冠肺炎诊断参照2020 年3 月国家卫生健康委员会发布的《新型冠状病毒肺炎诊疗方案（试行第七版）》［2］，即具备以下病原学证据之一者：①呼吸道标本或血液标本实时荧光RT-PCR 检测新型冠状病毒核酸阳性；②呼吸道标本或血液标本病毒基因测序与已知的新型冠状病毒高度同源。 临床分型：①轻型；②普通型；③重型；④危重型。

1.2 中医辨证标准 参考中华中医药学会发布的《中医内科常见病诊疗指南：中医病证部分》［3］中相关中医辨证标准。

1.3 纳入标准 ①属于普通型患者；②病程处于恢复期；③年龄18～70 岁。

1.4 排除标准 ①无法配合采集信息者；②病情变化再次加重者。

1.5 一般资料 收集2020 年2 月25 日—3 月20日在武汉市金银潭医院综合4 层和5 层病区，临床确诊的恢复期普通型新冠肺炎符合本次研究标准的住院患者共124 例，其中男63 例，女61 例，年龄18～70 岁，平均（57.27±15.66）岁。

1.6 统计学方法 采用EXCEL 建立数据库，运用SPSS 20.0 对数据进行统计分析，计数资料用例数和百分比表示，描述性资料用频次分析。 收集资料后，以四诊信息为变量，采用聚类分析中系统聚类的Ward 法（最小离均差平方和法），距离的计算选平方Euclidean 距离。 将距离最近的两条数据先整合为同一类别，从而分为N 到1 个类别，新产生的类别与其他各类别间的距离形成矩阵， 再将距离最接近的两个类别与其相关的其他类别再次合并形成新距阵，最终汇成一个类别。

2 结 果

2.1 124 例患者中医证候分布情况 占比＞20%的中医证候由大到小排列分别为咳嗽（91.9%）、咽痒（57.2% ）、 胸 闷（45.1% ）、 心 烦（35.4% ）、 乏 力（29.0%）、咳痰（27.4%）。 见表1。

表1 124 例患者中医证候分布情况

2.2 124 例患者舌象分布情况 占比＞40%的舌象由大到小排列分别为红舌（68.5%）、黄苔（53.2%）、薄苔（42.7%）、腻苔（41.0%）。 见表2。

表2 124 例患者舌象分布情况

2.3 124 例患者中医四诊关联信息组合情况 见表3。

2.4 中医证候聚类分析树状图 如图1 所示，在聚类分析过程中，四诊资料中的症状和舌象等被逐步合并，根据聚类分析树状图类别间密切程度（纵轴为系统分类证候情况，横轴为证候间相对距离），结合中医理论知识和专家意见，当标尺距离取7 时，此类患者中医证候主要合并为3 个证候群：①便溏、裂纹舌、气促、纳呆、舌暗、少苔，可归属气阴两伤证；②白苔、淡红舌、乏力、咳痰、胸闷、腻苔、舌红，可归属湿热证；③黄苔、咽痒、咳嗽、心烦、薄苔，可归属郁热证。 当标尺距离取25 时，中医证候主要聚为2 个证候群：乏力以上诸症符合气阴两伤证；咳痰以下诸症符合湿热郁阻证。

表3 124 例患者中医四诊关联信息组合情况

图1 中医证候聚类分析树状图

2.5 中医证候典型舌象 见图2、图3、图4。

3 讨 论

此次新冠肺炎疫情在武汉表现出 “湿邪” 的特征明显，符合中医的 “湿毒疫”［4］。 早期武汉气温偏低，低温0 ℃左右，故当时患者主要表现出寒湿的特点，之后随疫情发展、治疗用药、气候变化、病情演变等因素影响，逐渐出现湿邪困脾、痰湿阻滞、湿邪化热、肝郁气滞、气郁化火、气滞血瘀、气阴两伤等证候表现。本研究发现，2020 年2 月25 日之后在院的普通型新冠肺炎恢复期患者，主要以湿邪阻滞气机，郁而生热，肝郁化火，气阴两伤为主要病机特点，符合中医学的证候发展规律。

图2 湿热证典型舌象

图3 郁热证典型舌象

图4 气阴两伤证典型舌象

寒湿日久，寒邪易去，湿邪独留，阻滞气机，气有余便是火，郁而化热，湿热内阻，可兼肝郁及气阴两虚，这是本研究调查结果中的主要证型。 “痒为小痛”，属热，患者症状以干咳咽痒为主；咳嗽有痰少见，且痰量少，多为白色黏痰，胸闷，气息不畅等多见，符合湿邪最易阻滞气机的特征。 另外患者多因病情日久、或家人病亡、或恐惧焦虑而出现焦虑、易怒、心烦、不寐等，符合肝郁气滞，甚至气郁化火的表现，这些症状成为本批患者的主要特点，也是临床上需要重点解决处理的主要问题之一。 还有部分患者，病久正虚，湿伤阳气，热伤阴气，暗耗气阴，患者常伴随乏力、纳差、多汗、便秘或溏等气阴两虚的症状。

湿为阴邪，易损伤阳气，又最易阻滞气机；湿邪重浊黏滞，较其他邪气不易清除，往往缠绵难愈，病程较长，且病情容易反复，这些与此次疫情的特点相吻合。 新冠肺炎患者病程普遍较普通肺炎病程为长，有核酸复阳及长期难以转阴的情况，都是湿邪作祟的特征性表现；另外湿性趋下，多易伤及人体下部， 此次新冠肺炎患者胸部CT 表现主要为两下肺外带磨玻璃影，结合中医辨证分析，或可考虑为湿邪为患的一种影像学表现。

本研究通过聚类分析得出普通型新冠肺炎恢复期患者常见的三个证型，即湿热证、郁热证、气阴两伤证，但治疗上需考虑患者体质、兼夹证及转化证。 阳虚者甘温助阳，痰湿者健脾化痰，血行不畅者理血散凝。 另外，湿邪凝滞最为碍气，调理气机是治疗的关键，即张仲景《伤寒杂病论》曰：“大气一转，其气乃散” 之谓。 而肺主气，肝主疏泄，脾胃为气之枢机，以上三脏当为调理中心。 故此阶段治疗，我们常常选择柴胡陷胸汤，组方：柴胡9 g，炒黄芩9 g，黄连3 g，法半夏9 g，陈皮3 g，茯苓12 g，枳壳9 g，竹茹9 g，瓜蒌皮12 g，北沙参12 g。 临证可加郁金、牡蛎、柏子仁加强解郁安神；加杏仁、旋覆花、枇杷叶加强理气止咳；加黄精、百合、太子参加强益气养阴之效。

另外，新冠肺炎有病情反复的现象，患者有核酸复阳二次入院治疗的情况，中医称为复症。 包括：食复，多为病后中气虚弱，暴饮暴食，饮食失节所致，治宜振其中阳，消其食，化其湿，可予神术汤加减；劳复，则多因病后阳气未复，又过度劳累，阳气再耗而致，治当温阳兼以化湿，可选全真一气汤化裁［5］。 因新冠肺炎为湿毒作祟，预防上我们提倡先安易受湿邪之地，即中焦脾土，方选理中汤合玉屏风散：黄芪15 g，白术10 g，防风5 g，党参15 g，苍术15 g，茯苓10 g，干姜5 g，甘草5 g，以培土生金，燥湿固本。

综上所述，本研究初步揭示本阶段新冠肺炎普通型恢复期患者的中医证候分布特点，可为辨证施治提供一定参考，但受制于传染病研究和援鄂工作的特殊性，本研究为单中心横断面调查，样本数量较少，以后有条件可以进一步扩大深入研究，以便更全面阐明本病的中医证候发展演变规律，更好指导临床治疗。