唐红教授治疗桥本氏甲状腺炎经验

时间：2024-07-28

付佳闻，李晓华*，李虹，贝鹏剑，唐红

（1.上海中医药大学附属第七人民医院，上海200137；2.上海同济大学附属第十人民医院，上海200072；3.上海中医药大学附属龙华医院，上海200032）

桥本氏甲状腺炎是一类临床上常见的自身免疫性疾病，由日本学者Hashimoto 于1912 年首先发现并以此命名。桥本氏甲状腺炎起病隐匿，疾病初期可无明显临床症状，而许多未经治疗的患者到疾病后期可引起甲状腺功能减退症或亚临床功能减退症，并可伴随倦怠乏力、纳差、浮肿等症状，影响患者生活质量。桥本氏甲状腺炎的传统西医治疗主要以左甲状腺素替代治疗、硒酵母、糖皮质激素、手术等疗法，往往存在疗效不稳定，无法改善患者临床症状等问题［1］。唐红教授是上海中医药大学附属龙华医院内分泌代谢科主任，具有丰富的临床和带教经验，尤其是在甲状腺疾病、糖尿病等内分泌科常见疾病方面具有许多独到的见解。唐红教授自2014 年起被评为上海市浦东新区名中医，同年聘为我院外聘专家，成立名中医工作室和专病门诊，笔者有幸跟随唐红教授门诊学习，发现其治疗桥本氏甲状腺炎具有良好的临床疗效，现将其治疗经验总结如下。

1 中医病因病机

桥本氏甲状腺炎根据其发病特点属于中医学“瘿病” 的范畴。在《诸病源候论·瘿候》中已有 “诸山水黑土中，出泉流者，不可久居，常食令人作瘿病，动气增患” 的记载，在《外台秘要》中也有：“中国人息气结瘿者，但垂膇膇无核也。长安及襄阳蛮人，其饮沙水喜瘿，有核瘰瘰耳，无根浮动在皮中，其地妇人患之。肾气实，沙石性合于肾，则令肾实，故病瘿也” 的相关记载，阐述了该病的病因与环境、饮食等因素都有着密切的关系。在陈实功的《外科正宗·瘿瘤论》中认为：“夫人生瘿瘤之症，非阴阳正气结肿，乃五脏瘀血、浊气、痰滞而成”，邹岳的《外科真诠》中也有 “瘿瘤多外因六邪，营卫气血凝郁，内因七情，郁恚怒气湿痰瘀滞，山岚水气而成” 的记载，说明本病的病机主要与瘀血、浊气、痰饮有关。在此理论依据下，现代医家多使用疏肝健脾、活血散结、温阳补肾等方法治疗桥本氏甲状腺炎［2］。唐红教授认为，不同类型的甲状腺疾病临床症状上具有较大差异，其中医辨证及治疗也不可千篇一律，例如甲亢初期以肝火旺盛、肝脾失和为主，治疗应以疏肝解郁清热为主，后期则以脾气亏虚、阴液耗伤为主，治疗应改为疏肝健脾为主［3］。而对于桥本氏甲状腺炎，因其病程通常较长，后期可进展为甲状腺功能减退症，临床上可出现颈前肿大、乏力、倦怠、易怒、自汗等症状［4］，因此病机以脾虚为本，实为标。脾为仓廪之官，后天之本，气血生化之源，若因环境、饮食、情志等因素导致脾的运化功能减弱，影响水谷的消化吸收，形体失养、气血不生，水液滞于体内，气机升降功能失调，血溢于脉外，久之则产生痰饮、浊气、瘀血，为本病产生的病理基础。

2 分期辨证施治

2.1 初期理气化痰消瘿唐红教授认为，桥本氏甲状腺炎好发于中青年人群，因其起病多与情志失调有关，此类人群平日工作及生活压力较大，情绪急躁易怒或忧虑多思，加之饮食不节，作息不规律，而发为瘿病。患者症状多表现为颈前肿大、脘腹胀满、善太息、头晕头胀、失眠等，少数患者可出现心慌、手抖等甲状腺功能亢进症症状，其舌质多为暗红，苔腻，脉弦或弦数。此时患者病机为肝气郁结，肝木乘土，脾失健运，水湿内生，聚而为痰，痰气互结，而发本病。因此，唐红教授认为治疗应以疏肝理气、化痰消瘿为主，同时需佐以益气健脾，脾气旺盛则五脏受荫，水液、气机运行得司，瘿可自消矣。自拟理气消瘿汤，药用黄芪、白芥子、夏枯草、牛蒡子、莪术、白术、香附。方中黄芪善于补气，具有升发外达的功能，研究表明黄芪能通过调节体内Th1、Th2 细胞从而达到免疫调节的作用［5］；白术、夏枯草具有化痰消瘿功效，其中白芥子能消 “皮里膜外之痰”，而夏枯草具有减轻甲状腺滤泡细胞破坏以及抑制炎症因子的作用［6］，为治疗瘿病的上佳药物；牛蒡子清热消肿，莪术破血散瘀，可加强消瘿散结之功；最后佐以白术、香附，取其健脾疏肝理气之效。

2.2 后期健脾补肾益气在临床中，许多桥本氏甲状腺炎患者在疾病前期未引起重视及时就诊，或经久不愈，到疾病后期可出现倦怠、乏力、纳差、畏寒、肢体浮肿、腰膝酸软、便溏等症状，舌质淡或有齿痕，苔薄，脉沉细，部分患者可出现甲状腺功能减退症。此时患者的病机以脾虚为主，同时因久病积劳内伤，致肾气亏虚，先天与后天之本的虚弱导致气血阴阳俱虚，因此治疗上应以健脾补肾、益气扶正为主，切不可过多使用破气散结类药物，以免进一步耗伤正气。自拟健脾消瘿汤，药用黄芪、党参、白术、茯苓、灵芝、夏枯草、香附、淫羊藿、炙甘草。方中重用黄芪取其益气补虚之效；以四君汤为臣加强健脾理气之功；佐以夏枯草、香附理气散结，同时加用仙灵脾温补肾阳，有研究表明［7］，淫羊藿总黄酮可以降低血清NO 含量，减少下丘脑中环磷酸鸟苷酸生成，改善下丘脑-垂体-甲状腺轴功能，通过中枢环节调节甲状腺功能。

3 病案举隅

吴某，女，36 岁，2018 年8 月15 日初诊。患者半年前出现倦怠乏力、纳差、腰膝酸痛、月经量减少等症状，曾至妇科就诊，妇科检查均无明显异常，遂未引起重视。此次因体检发现甲状腺功能异常至我科就诊，查体示神情，精神可，甲状腺未及明显肿大及包块，心率66 次／分，律齐，无双手细颤及下肢水肿。舌淡，边有齿痕，苔薄白，脉沉。实验室检查示促甲状腺激素（TSH）6.63 μIU ／ mL（0.34～5.60），甲状腺素（TT4）76.58 nmol ／ L（78.38～157.40），甲状腺球蛋白抗体（TGAb）8.5 IU ／ mL（0～4），甲状腺过氧化物酶抗体（TPOAb）663.5 IU ／ mL（0～9），余甲状腺功能指标未见异常。甲状腺超声示双侧甲状腺弥漫性改变。西医诊断为桥本氏甲状腺炎，中医诊断为瘿病之脾肾亏虚证，治则：健脾消瘿、益气调经。方用：黄芪30 g，党参15 g，白术15 g，茯苓15 g，夏枯草15 g，香附10 g，淫羊藿10 g，菟丝子10 g，当归10 g，熟地黄10 g，甘草6 g。每日1 剂，早晚顿服。服药1 月余，患者乏力、纳差症状减轻，月经量恢复正常，但下肢仍时有酸痛，夜寐较差，舌淡红，苔白，脉细。复查甲状腺功能示TSH、TT4 均恢复至正常范围，TGAb 5.6 IU ／ mL，TPOAb 590.1 IU ／ mL。原方去菟丝子、熟地黄，加用首乌藤30 g，生地黄10 g，怀牛膝10 g。继服2 月，患者上述症状基本消除。复查TGAb 3.5 IU ／ mL，TPOAb 327.5 IU ／ mL。

按语：本病案中患者为青年女性，平日饮食不节，嗜食寒凉之物，损伤脾气，脾气不足则运化失司，食物消化及水谷精微的吸收均受所约，故食欲不振；脾在体合肉，主四肢，若四肢肌肉无法得到精微物质的营养，则出现倦怠乏力；血液的化生离不开营气和津液，脾是血液生化之源，脾虚失养，故可见月经量少甚至闭经的症状；《黄帝内经》有云：“女子五七，阳明脉衰，面始焦，发始堕”，因此患者腰膝酸痛症状为先天之精和后天水谷精微共同亏虚所致。本方中唐红教授重用黄芪取其补气升阳之功以振脾阳、益脾气之效；臣以四君子汤增强益气健脾之功；淫羊藿、菟丝子、熟地黄补肾填精；同时佐以夏枯草、香附增强散结理气，当归佐黄芪助其生血补血之效。复诊时患者仍有下肢酸痛、夜寐差等症状，遂予怀牛膝补益肝肾、引血下行，首乌藤养心安神，生地黄清热养阴，加强滋养心阴。