陈鳌石治疗乳癖临床经验

陈艺红，陈仲伟，陈鳌石

（1.东山县医院中医科 福建 漳州363400；2.福建中医药大学附属第三人民医院，福建 福州350122）

乳癖是乳腺组织既非炎症也非肿瘤的良性增生性疾病［1］。 本病是中青年妇女常见症、多发病，其发病率占育龄妇女的40%左右，占全部乳腺疾病的75%［2］。 现代医学现阶段的常见处理方案为对症治疗及手术干预等，无特效药物治疗，而乳癖作为中医外科的临床优势病种，中医治疗具有见效快、疗效明显、副作用小、复发率低等特点，在乳癖临床治疗中有着重要作用。 陈鳌石主任是福建省著名老中医，从事中医外科已近七十载，擅长治疗外科病如皮肤病、恶性肿瘤、乳腺病等。 对于 “乳癖” 这一常见乳腺病，陈师沿用古代文献对于 “乳癖” 的认识，如明代陈实功在《外科正宗》有云：“乳癖乃乳中结核，形如丸卵，或坠垂作痛，或不痛，形色不变，其核随喜怒消长”，强调乳癖是以乳房肿块或疼痛为特征的一类疾病，并与情绪、月经周期有关。 陈师在临证中将现代医学之乳腺小叶增生症、乳腺纤维性增生病、乳腺囊肿病、乳腺腺病、乳痛症、乳腺结构不良症、乳腺纤维瘤等均视为乳癖，应用中医药治疗过无数乳癖患者，效如桴鼓，在诊断、辨证及治疗都提出独到的见解。 笔者随师侍诊多年，略有心得，现总结陈师治疗乳癖的临床经验如下。

1 女子之病，责之于肝

陈师强调乳癖为女子之病，当责之于肝。 叶天士在《临证指南医案》中指出：“女子以肝为先天，肝为风木之脏，又为将军之官，其性急而动，故肝脏之病，较之他脏为多，而于女子尤甚”“女子以肝为先天，阴性凝结，易于拂郁，郁则滞血亦滞”。 “女子以肝为先天” 重点强调了女性生理、病理区别于男性的特殊规律，指出女子之病与肝主疏泄、肝主藏血等的生理功能、病理改变有密不可分的关系。 肝主疏泄，肝气宜舒畅条达，肝为刚脏，体阴用阳宜升发疏散。 肝热、肝血不足、冲任失调、肝亏虚等均可致肝之疏泄功能失调，肝气失疏壅滞则肝郁，可导致乳络不通而成乳癖；肝气郁久化热，热灼阴液，气滞血凝可形成乳癖；肝气横逆克脾胃则脾胃失于运化而生痰，或成痰凝、痰瘀，结聚于乳发为乳癖。 肝气恶抑郁，也忌过亢。 由于情志不遂忧郁不解，久郁伤肝，或受到精神刺激，急躁恼怒，均可导致肝气郁结。 而当今女性面临更多学习、工作上的任务和挑战，家庭、社会的各种压力常引起七情怫郁，而致七情交乱于中，五志失调于内，使肝失条达，疏泄无度，气机不畅，而乳癖多发。 乳癖病因主要责之于肝，故治疗乳癖尤重调肝之法。

2 重视触诊，分别轻重

虽然现代影像技术对乳癖的检出率及准确率极高，对鉴别乳腺癌也有重要作用，触诊无法摸及的早期病变常可被检出，但乳房触诊在乳癖中医临床诊疗有不可替代的作用。 中医治疗乳癖通常需要一定的时间，少则一两周，多则几个月，甚至更久，让患者每次复诊都行影像学检查可行性不高，并且增加患者负担。 乳房触诊简便易行，通过乳房触诊可大致掌握到病情的变化，并能及时反馈治疗效果，故陈师治疗乳癖很重视触诊。 他根据乳腺肿块质地、粘着情况等，对乳癖进行分期：1 期为普通增生，乳腺肿块不明显，呈弥漫性或颗粒状，称为增生期；2 期为质地偏软的结节，常为多发性，质地均匀，可活动但活动度不大，或按之有囊性感、波动感者亦属于此期，称为结节期；3 期质地中等或质地稍硬不坚，活动度尚可，称为瘤化期；4 期质地坚硬韧实，肿块表面光滑，边界清楚，活动度好，与周围组织无粘着，称为纤维瘤期；5 期质地坚硬，不均匀，表面高低不平，边界不清，活动度小甚至不活动，与周围组织有粘着，或伴皮肤粘连甚至皮肤呈橘皮样改变，通常对应乳腺癌。 他指出乳癖的病情轻重与乳腺肿块质地、大小、数量、与周围组织有无粘着、经前期胀痛天数等有相关性。 乳腺肿块质地软、均匀，肿块小，数量少，与周围组织无粘着，经前期胀痛轻、天数少，则病情相对较轻，易治易消；反之质地坚韧、不均匀，肿块大，数量多，与周围组织有粘着，经前期胀痛甚、持续时间长者，则病情较重，难治难消。 陈师根据患者每次就诊的触诊情况以掌握病情的轻重及变化， 评估疗效并指导下一步治疗，对疑似乳腺癌者则指导进一步检查，并建议外科手术治疗为主，由此可见乳腺触诊在乳癖中医临床诊疗中的重要作用。

3 辨证审因，善遣时方

乳腺疼痛是乳癖常见症状，陈师把乳腺疼痛的病因分为邪实和正虚两大类。 邪实为邪气壅盛，阻滞气血，不通而痛；正虚为气血不荣而作痛。 陈师认为乳腺疼痛与月经周期有关，经前痛属实，多为肝热、肝气郁滞；经期痛属瘀；经后痛属虚，多为肝血虚、肝肾虚、冲任亏虚。 其治疗乳癖尤重调肝，主要分肝热与肝郁二证从治。 女子素有阴血不足，《黄帝内经》云：“邪之所凑，其气必虚，阴虚者，阳必凑之”，加之福州地处东南，气候温暖，多发热病，故陈师认为乳癖多见肝热之象，临证中以肝热为主者，重在清热平肝，用丹栀逍遥丸合蒲公英、连翘、夏枯草治疗。 见肝郁为主者，重在解郁化结，治以四逆散或逍遥蒌贝散加减为主。 对于乳癖肿块常加以化结化癖，甚者软坚化结，多用牡蛎、瓜蒌、白芷、浙贝母、僵蚕、元参、山慈菇、穿山甲等。 乳房作痛考虑气滞者，加金铃子散、乌药等理气止痛，痛甚者常有血瘀，加化瘀止痛如乳香、没药。 此外，常见兼有脾虚者予健脾化痰，多用二陈汤加减，痰凝者加白芥子；冲任亏虚者予调补冲任，多用二仙汤加鹿角霜等；血虚者予养血，多用四物汤加减；血瘀者予活血化瘀，轻者予当归芍药汤加丹参，重者伴有乳房痛剧，陈师常用膈下逐瘀汤取效。

4 服药宜忌，兼顾身心

陈师提出治疗乳癖疗效最好的服药时间是在经行期间。 乳癖跟月经周期有关，乳腺腺体与子宫内膜同样具有周期性变化，现代医学认为与性激素水平相关，中医认为与冲任盈亏有关。 陈师对乳癖及月经病均是认识到这种周期性变化，并且顺应此生理变化来治疗，因为经期是在肝的疏泄作用下，女性冲任气血对乳房或者子宫的灌注从至盈转亏，此时这种特殊的生理过程有助于化结软坚药的药力到达病所并发挥疗效。 此外，陈师建议乳癖患者生活中要保持愉悦的心情，饮食上避免辛辣燥热饮食，少食鸡肉、牛肉、羊肉等易动肝火之食物，可多食贝类达到化痰软坚散结之效。

5 医案举隅

患者，女，32 岁，2009 年9 月13 日初诊。 主诉：经前乳房胀痛5 个月。 辰下：经前10 d 双乳胀痛，行经则胀痛消失，舌质红苔薄白，脉弦稍数。 触诊双乳压痛明显，右乳9 点钟方向触及2 个花生米大小的结节，质地中等，属3 期（瘤化期）病变。 2009 年9月1 日检查乳腺彩超示：双侧乳腺腺体稍厚，结构紊乱，腺体回声增粗，分布不均；右乳9 点钟方向见2 个低回声结节，大小分别约8.7 mm×6.5 mm、10.3 mm×5.6 mm，边界清，未见明显血流信号；双侧腋窝淋巴结：未见肿大；诊断：双侧乳腺增生，右乳低回声结节（BI-RIDS 3 类）。 中医诊断：乳癖（肝郁证），治法：疏肝止痛、消核散结，处方：逍遥蒌贝散加减。药物组成：北柴胡9 g，当归15 g，赤芍10 g，白芍10 g，山甲片（先煎）6 g，僵蚕10 g，连翘15 g，山慈菇6 g，川楝子12 g，元胡12 g，瓜蒌实15 g，蒲公英30 g，浙贝母15 g，白芷9 g。

2009 年10 月15 日二诊：双乳胀痛好转，经前5 d 双乳胀痛，行经则胀痛消失，舌质红苔薄，脉弦稍数。 触诊双乳压痛减轻，右乳9 点钟方向触及2 个花生米大小的结节，质地较软，属2 期（结节期）病变，继予前法。 药物组成：牡蛎（先煎）30 g，百合18 g，元参30 g，川楝子12 g，瓜蒌20 g，浙贝母15 g，连翘15 g，炮山甲（先煎）6 g，僵蚕15 g，山慈菇6 g。

2009 年12 月17 日三诊：双乳胀痛缓解，触诊无明显压痛，右乳9 点钟方向触及1 个黄豆大小的结节，质地软，属2 期（结节期）病变。 2009 年12 月15 日复查彩超：双侧乳腺结构层次清晰，乳导管未见扩张，腺体回声分布不均，结构稍紊乱；右乳9 点钟方向见1 个无回声结节，大小约5.2 mm×4.1 mm，边界清，未见明显血流信号；双侧腋窝淋巴结：未见肿大；诊断：双侧乳腺增生，右乳无回声结节（BIRIDS 2 类）。 药物组成：瓜蒌30 g，浙贝母15 g，白芷9 g，连翘15 g，当归15 g，柴胡9 g，白芍15 g，元参18 g，牡蛎（先煎）30 g，甘草6 g。