经阴道张力检测评估盆底功能的临床意义初探

王晶晶，林甜甜，韩燕华

（广东省中山市人民医院生殖中心，广东 中山 528403）

近年来，妇产科电生理技术在盆底疾病诊治过程中发挥着重要作用，如盆底肌电检测、盆底压力检测和盆底张力检测等均已得到了广泛开展。经阴道张力检测是根据生物力学的原理，通过电子张力计检测盆底肌肉、筋膜、结缔组织张力变化和肌肉收缩功能，由电脑软件自动分析检测结果，量化盆底功能。目前未见有关经阴道张力检测的相关研究报道。本研究通过回顾性分析已行经阴道张力检测女性的基本情况、病史、POP-Q分期及张力检测各项指标，分析盆底张力的影响因素以及POP、SUI与盆底张力的关系，以期在今后的临床工作中，能够通过经阴道张力检测更全面、精确的评估盆底动能，指导临床治疗，预测盆底疾病的进展或评估疗效。

资料与方法一、研究对象 自2013年1月1日-2013年12月31日于中山市人民医院盆底中心就诊，自愿进行盆底功能筛查且符合入选标准的女性。入选标准：⑴有性生活史；⑵无急性盆腔炎症及生殖道炎症；⑶无阴道流血；⑷非妊娠状态；⑸能完成阴道张力检测。

二、研究材料和设备 采用PHENIX-U8电子张力器。

三、研究方法 1．病史采集，包括年龄、分娩次数、分娩方式、是否有子宫肌瘤、是否有盆腔手术史、是否有压力性尿失禁症状，填写《中山市人民医院盆底功能障碍性疾病调查申请表》，见图1。

2．体格检查：①一般体格检查：测量受检者的身高、体重。②妇科检查：明确有无盆腔器官脱垂体征，记录POP-Q评分。

3．阴道张力检测：①治疗床铺上一次性隔离巾。②病人取半坐卧位（能看到显示屏为宜），暴露外阴，并分开双膝。③在张力器上套上一次性隔离套，在隔离套表面均匀涂抹润滑油，张力器保持合拢状态，动作轻柔地把张力器放进阴道，张力计顶端位于阴道穹窿外移1.5cm处。④按步骤依次进行阴道肌肉张力测试及收缩力测试。⑥检测完毕将张力器从阴道取出，整理好连线，返回张力器检测界面，阅读检测结果，系统自动生成报告，打印报告。

图1 中山市人民医院盆底功能障碍性疾病调查申请表

四、统计学处理 采用SPSS13.0统计软件进行数据录入和分析。通过单因素和多因素logistic回归模型探索年龄、分娩次数、盆腔手术史及子宫肌瘤对静态张力、动态张力、肌肉收缩力的影响；以及POP和SUI与静态张力、动态张力及肌肉收缩力的关系，显著性水平设为0.05。

结果一、基本资料情况 筛查对象共529例；年龄（45.1±10.6）岁；其中合并子宫肌瘤181例，子宫大小（11.83±2.54）cm×（9.38±2.76）cm×（6.71±1.97）cm，肌瘤大小（9.85±4.31）cm；有盆腔手术史23例，其中全子宫切除术15例，子宫肌瘤剔除术6例，广泛全子宫切除术2例。

二、盆底功能筛查结果 共筛查529例，POP的检出率为63.3%，SUI的检出率为33.8%，179例（33.8%） 存在静态张力下降，112例（21.2%）存在动态张力下降，399例（75.4%） 存在肌肉收缩力下降。

三、影响盆底张力的因素分析 1．影响静态张力的因素分析 分娩次数与静态张力有关（P＜0.05），分娩次数是静态张力下降的危险因素（OR＝1.269）；子宫肌瘤与静态张力有关（P＜0.05），子宫肌瘤者静态张力有升高趋势（OR＝0.663），见表1，2。

2．影响动态张力的因素分析 分娩次数与动态张力有关（P＜0.001），分娩次数多是动态张力下降的危险因素（OR＝1.568）；子宫肌瘤与动态张力有关（P＜0.05），有子宫肌瘤者动态张力有升高趋势（OR＝0.475），见表3，4。

3．影响肌肉收缩力的因素分析 年龄与肌肉收缩力有关（P＜0.05），年龄是肌肉收缩力下降的危险因素（OR＝1.349）；子宫肌瘤与肌肉收缩力有关（P＜0.05），有子宫肌瘤者肌肉收缩力有升高趋势（OR＝0.631），见表5，6。

4．SUI与静态张力、动态张力及肌肉收缩力的关系 动态张力与SUI的发生有关（P＜0.05），动态张力下降发生SUI的风险升高（OR＝1.637），见表7。

5．POP与静态张力、动态张力及肌肉收缩力的关系 静态张力和动态张力均与POP有关（P＜0.05，P＜0.05），静态张力或动态张力下降发生POP 的风险均增加（OR=1.803，OR=2.232），见表8。

讨论一、盆底生物力学与PFD 医用生物力学是研究力学与发病机制、病理生理、临床诊断、治疗及康复过程关系的交叉学科，其从一定程度上奠定了某些疾病的病理生理学基础，从而为这些疾病的诊断及防治提供依据。女性盆底功能障碍性疾病（pelvic floor dysfunction,PFD） 是一组因盆腔支持组织缺陷或退化、损伤及功能障碍造成的疾病[1]。全球大约有一半以上的女性受到盆底功能障碍性疾病的困扰，患者的诊断和治疗给社会带来巨大的经济负担[2]。

目前对于盆底组织的生物力学研究仅限于动物实验、尸体标本和离体标本，Rubod等[4]提出阴道组织是一种超弹性组织，具有很大的形变量；Lei等[5]发现绝经前POP患者的生物力学性能明显低于绝经前正常妇女，同样绝经后POP患者的生物力学性能明显低于绝经后正常妇女。而对于正常女性人体如何进行盆底组织应力的检测未见文献报道。

二、盆底张力的影响因素 1．年龄 POP和SUI多发生在中老年妇女中，POP的患病率是随着年龄的增高而增加，而SUI在围绝经期和绝经后发病率增加[6]。POP患者的肛提肌中I型和II型肌纤维的直径随着年龄的增长和停经等原因有所减小，而II型肌纤维的含量对肛提肌抵抗腹压并维持盆底结构稳定有很重要的作用。也就是说随着年龄增长的过程会导致肛提肌的损伤。可见，随着年龄增加，盆底肌肉及筋膜韧带等结缔组织张力明显下降，促成了盆底器官脱垂和张力性尿失禁的发生。本研究结果显示年龄与肌肉收缩力相关，年龄大的女性收缩力有下降趋势，与上述研究相符。但本研究未发现年龄与盆底的静态、动态张力有关，可能与研究中年龄呈非正态分布有关。

表1 影响静态张力的单因素logistic回归分析结果

表2 影响静态张力的多因素logistic回归分析结果

表3 影响动态张力的单因素logistic回归分析结果

表4 影响动态张力的多因素logistic回归分析结果

表5 影响肌肉收缩力的单因素logistic回归分析结果

表6 影响肌肉收缩力的多因素logistic回归分析结果

表7 SUI与静态张力、动态张力及肌肉收缩力的关系logistic回归分析结果

表8 POP与静态张力、动态张力和肌肉收缩力关系的logistic回归分析结果

2．妊娠和分娩 阴道分娩是公认的导致PFD的高危因素，且随着阴道分娩次数的增加，致生殖道脱垂、张力性尿失禁和粪失禁的发生率增加[7]。有研究发现阴道分娩后盆底肌收缩能力降低[8]。Snooks等[9]发现经产妇盆底左右阴部神经末梢运动潜伏期增加，肛门最大自主收缩压力明显降低。除分娩外，妊娠本身也是POP的致病因素[10]。本研究结果显示分娩次数与盆底静、动态张力有关，分娩次数是盆底静动态张力下降的危险因素，同样说明了妊娠分娩对盆底肌I类和II类肌纤维、韧带及筋膜结缔组织均产生了不同程度的损害，导致其整体的静态维持功能和动态抗压功能减弱，而且分娩次数增加可能导致盆底损害程度的累加，这也提示我们即使是初次分娩后也要及时进行盆底功能检查，并尽早进行盆底康复治疗，避免再次妊娠对盆底损伤的累加。

3．盆腔手术 子宫脱垂等盆腔器官膨出的发病原因主要为子宫旁和阴道上方两侧的结缔组织损伤，主韧带和宫骶韧带复合体完整性缺失，以及盆隔薄弱而导致子宫和阴道穹窿位置的下移。盆腔手术潜在改变了盆腔力的分布。而经腹或经阴道全子宫切除术后由于阴道顶端的韧带和筋膜的损伤，造成力施加于薄弱的阴道，易导致阴道顶端膨出。许多研究表明子宫切除术可能是术后PFD发病的危险因素之一。但本研究未发现盆腔手术与盆底张力有关，可能与本研究中有盆腔手术史的病例数过少有关。

4．慢性腹压增加 慢性腹压增加也常被认为是POP的危险因素之一[11]，如盆底长期受到异常腹内高压作用，除了盆底的筋膜、肌肉、神经被不断牵拉处于紧张状态而不能得到松弛休息外，盆底局部的血供也将受到影响，其直接结果是造成上述组织的营养不良、变性而失去弹性，最终发生PFD。而在本研究中，唯一导致腹压增加的因素是子宫肌瘤，而结果显示子宫肌瘤患者静态张力、动态张力及肌肉收缩力均有升高趋势，分析其原因可能如下：本研究中子宫肌瘤的大小（9.85±4.31） cm，子宫如孕11～20周，基本如早中孕期子宫大小，此时的子宫大小对盆底组织的损害程度尚未达到最大，这时，盆底肌做为PFD发生的第一道防线，会不自主收缩对抗腹腔压力的增加，导致肌肉收缩力增强及盆底张力增加，其应力应变尚在承受范围内，这或许是盆底组织的一种保护机制，是盆底功能损害过程中的代偿状态。如果子宫肌瘤继续增大至孕足月大小而不及时手术治疗，则可能导致和妊娠相同的盆底功能损害，当然这需要进一步研究证实。

三、POP与盆底张力的关系 解剖研究显示肌肉与筋膜、韧带及器官浆膜层见有很多相互交织的纤维链接，提示其作为整体发挥作用，当盆底肌肉收缩产生的张力不足以对抗腹压时，部分腹压则由阴道顶端及周围结缔组织承担，从而阴道顶端及周围结缔组织为承担应力产生很大应变，当应力应变超过其能承受的极限时，组织受损而不能恢复原来的解剖位置而出现脱垂。本研究结果显示，盆底静态张力下降的女性发生POP的风险增高，同时盆底动态张力下降女性发生POP的风险也增高。提示盆底肌I类和II类肌纤维、韧带及筋膜结缔组织的损伤均可能导致POP，而在临床治疗时，对于POP患者需同时针对I类和II类肌纤维设定治疗方案。

四、SUI与盆底张力的关系 罗来敏教授在《女性骨盆底》一书中用动力学原理解释尿道的3种状态[12]：静息关闭、用力时关闭和排尿时开放。每一种状态主要是肌力与前面的耻骨尿道韧带（PUL） 和后面的子宫骶骨韧带（USL） 对应作用的结果。这里的肌力指向前牵拉阴道末端的耻骨尾骨肌（PCM）和向后、向下牵拉阴道上段和膀胱底的提肌板（LP）、肛门纵肌（LMA）。在静息关闭状态，3种定向肌力的慢纤维与前面的PUL和后面的USL相对应，牵拉阴道。阴道固有的弹性和慢纤维的收缩维持着尿道的闭合。而在用力状态下（如咳嗽），3种定向肌力的快纤维牵拉并使阴道和膀胱底沿着PUL平面旋转，PCM沿尿道纵轴方向关闭尿道。而在排尿时，向前的肌力放松使向后和向下的肌力开放流出道，进行排尿。由此可见，静息关闭是慢纤维收缩的结果；用力时，3种肌力的快纤维可进一步关闭器官。本资料分析显示，动态张力下降的女性发生SUI的风险增高，与上述理论相符。这里的动态张力是由盆底II类肌纤维（快纤维）反射性收缩形成的工作张力，此张力的下降可能导致尿道用力状态下不能进一步关闭，从而出现尿液从尿道流出，发生SUI。由此，在制定治疗方案时，对于SUI患者需考虑以恢复II类肌纤维功能为主。

五、经阴道张力检测在盆底功能评估中的应用及意义 经阴道张力检测主要检测指标包括静态张力、动态张力和收缩闭合度。其检测结果客观、可重复性强，既能反映静息状态下盆底I类肌纤维及其周围韧带和结缔组织的支持功能，也能反映运动状态下盆底Ⅱ类肌纤维的快速反应能力，以及盆底肌肉收缩的力量，能够较全面的检测盆底组织力学状态，为盆底功能评估提供更全面、精确的参考指标。通过分析张力检测结果，我们可以判断盆底组织受损的类型，从而针对性制定康复治疗方案，提高疗效或降低其发生PFD的风险，也可以用于临床疗效评估。另外，阴道张力检测具有安全无创、简单易行的特点，使其在PFD的筛查工作中占有一定优势。