临床药师干预甲状腺清洁手术围术期合理预防使用抗菌药物的效果评价

王 丽，陈 勇，高 艳，周 媛，何 琴，杨春松

（1．玉溪市人民医院 药学部，云南 玉溪 653100；2．四川大学华西第二医院 药学部，四川 成都 610041）

甲状腺清洁手术属于外科Ⅰ类清洁切口手术，其手术视野为人体无菌部位，在手术过程中必须严格执行无菌操作，无特殊情况没有必要对患者进行预防性的抗菌药物治疗[1,2]。对于特殊患者治疗必须使用抗菌药物时，必须遵循《2012年全国抗菌药物临床应用专项整治活动方案》以及2013年关于进一步开展全国抗菌药物临床应用专项整治活动的通知中明确规定，围术期预防用抗菌药物比例不得超过30%。但目前在临床甲状腺清洁手术中存在大量的抗菌药物滥用情况，导致耐药菌株不断出现，使得手术存在较大的隐患[3]。为此，在我院的大力支持下，通过临床药师甲状腺围术期抗菌药物治疗进行干预，评价临床药师干预对减少抗菌药物不合理使用的效果，现报告如下。

资料与方法一、一般资料 从2017年3～9月在本院治疗的105例甲状腺患者中抽取70例不做临床药师干预（对照组），从2018年3～9月在本院治疗的154例甲状腺患者中抽取70例进行临床药师干预（干预组）。比较2组患者的性别、年龄、体重、手术时间和基础健康情况，其差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。

二、方法 根据《抗菌药物临床应用指导原则》、《抗菌药物临床应用管理办法》、《2012年全国抗菌药物临床应用专项整治活动方案》中的具体规定，从用药指标、药物选择、预防性给药时机、术中追加给药、术后给药、用药剂量频度、用药途径、溶媒选择、联合用药方面制定甲状腺清洁手术围术期抗菌药物应用合理性评价标准，以判断抗菌药物预防应用的合理性，详细情况，见表1。设计甲状腺清洁手术围术期使用抗菌药物情况调查表，主要调查信息有：⑴患者一般资料（病历号、性别、年龄、手术名称、手术时间等）；⑵抗菌药物使用详情（是否使用抗菌药物、抗菌药物名称、溶媒、溶剂、单次用量、用法、给药途径、总用量、术前初次用药时机、术中追加用药、术后用药、联合用药等）；⑶术后情况（住院总费用、药品总费用、抗菌药物总费用等）。

1．干预措施 在HIS系统中嵌入PASS合理用药系统，加强处方和医嘱的合理用药审核，根据《抗菌药物临床应用管理办法》[4]《抗菌药物临床应用指导原则》[5]及整治方案结合本院的实际情况制定抗菌药物合理使用的评价标准，并对科室相关人员进行宣教与考核，严格把控抗菌药物的使用。临床药师积极参与临床查房、治疗，为临床医师选择安全、有效、合理的抗菌药物提供参考意见，协助加强外科围手术期预防应用抗菌药物的管理。

2．统计学方法 利用SPSS22.0处理检测数据，各检测指标以（±s）表示，干预前后临床资料的比较，计数资料采用χ2检验，计量资料比较用t检验，以P＜0.05为差异有统计学意义。

结果一、干预前、后围术期预防用药使用比例 干预前，70例甲状腺患者中围手术期使用抗菌药物有59例，占总例数的84.28%，其中联合使用抗菌药物有10例，占总例数的14.30%；干预后，70例甲状腺患者中围手术期使用抗菌药物有18例，占总例数的25.71%，其中未发现抗菌药物联合用药。与干预前相比较，差异有统计学意义（P＜0.05）。2组患者中涉及的抗菌药物均有九种，不同类别的抗菌药物使用出现例数及使用率统计结果，见表2。

表1 患者治疗前后肌电压对比

表2 2组患者预防性应用抗菌药物使用情况

表3 2组患者预防性应用抗菌药物使用情况

二、抗菌药物使用合理率 分别比较2组患者的适应证、药物选择、用法用量、术前给药时间、术后用药时长、单次剂量、每日给药频次、溶剂选择、给药途径、用药疗程等，见表3，以上数据中，干预组的合理率较对照组有明显的提高。

三、预防用药时机及预防用药时间 预防性应用抗菌药物的时机及术后用药时间情况分别见表4，5。

四、住院费用统计 比较了2组患者平均抗菌药物费用、药品总费用及住院总费用的相关数据发现，干预组抗菌药物费用占住院总费用的比例下降了3.14%，抗菌药物费用占药品总费用的比例下降了8.10%药品总费用占住院总费用的比例下降3.84%，详细费用统计结果，见表6。

讨 论一、有效干预降低抗菌药物使用率甲状腺手术属于3种清洁手术的范畴，一般无需预防使用抗菌药物3种清洁手术均为Ⅰ类切口手术[6]，通常不需预防性应用抗菌药物，仅在下列情况时可考虑预防用药：手术范围大、时间长、污染机会增加；手术涉及重要脏器（如头颅手术、心脏手术、眼内手术等），异物植入术（如人工心瓣膜植入、放置永久性心脏起搏器、人工关节置换等），高龄、多年糖尿病、恶性肿瘤或免疫缺陷者等高危人群[7]。但如今的抗菌药物被广泛滥用，其中主要的抗菌药物包括头孢菌素、青霉素、喹诺酮类、其他β-内酰胺类、大环内酯类、氨基糖苷类、林可胺类等，其中也包括各抗菌药物的联合使用。通过对两组患者预防性应用抗菌药物频次使用率的调查研究显示，表2，在临床药师的干预条件下，各抗菌药物的使用率均得有所降低，其中最为明显的是青霉素、其他β-内酰胺类以及联合用药的使用率降低幅度最大，分别为10.04%、19.97%、14.30%。

表4 预防性应用抗菌药物的时机

表5 预防性应用抗菌药物的术后用药时间

表6 2组患者平均抗菌药物费用及药品总费用、住院总费用构成比

二、有效提高抗菌药物使用合理性 参照《指导原则》的评价标准，对2组预防性使用抗菌药物的合理性进行评价，通过对适应证、药物选择、用法用量、术前给药时间、术后用药时长、单次给药剂量、每日给药频次、溶剂选择、给药途径和用药疗程进行调查发现，干预后较干预前均有明显提高。由此可见，临床药师的干预是明显有效的。

三、对用药时机及术后用药时间的干预 Ⅰ类切口手术最佳给药时机是术前2h或在麻醉诱导开始时静脉给药，若手术时间长（＞3h） 或手术时间超过该药的两倍半衰期以及术中失血多时，应于术中再追加1次。过早给药会造成术中体内药物浓度不足而达不到预防感染的目的，术后再给药由于错过了细菌发生污染或定植的时间，同样难以达到预期的效果[8]。术后过长时间的用药并不能降低感染率反而会导致耐药菌的产生[9]。临床药师全程参与甲状腺手术患者的抗菌药物应用，并同医务科、感染管理控制科等联合加强围手术期预防用药时机的管理，甲状腺手术患者的用药时机选择比干预前明显改善，术后用药时间明显缩短。干预前术前＞2h用药者占24.29%，术前未用术后使用占42.86%，用药时机均不正确。干预后有12.86%的患者未使用抗菌药物，用药时机正确的占68.57%。干预前，在术后＜24h停药者占25.71%，而干预后比例上升至72.86%。

四、干预前后住院费用比较 我院经临床药师对普外科甲状腺手术患者围手术期预防用药实施干预后，住院药品总费用和抗菌药物费用占住院总费用的比例有所下降，但效果不是非常明显。主要原因为，虽然选用抗菌药物的级别降低了，大部分患者应用一代头孢菌素，但是有部分选用的是售价较高的三代类的头孢甲肟和头孢硫脒（其售价甚至超过头孢四代的头孢吡肟），这不仅需要临床药师的努力干预，还需要加强行政管理及其他一系列的措施，切实加强药品价格管理，减轻患者负担。

五、临床药师的作用 1．本院将各抗菌药物进行分级，对特殊使用级别的抗菌药物的使用设立特殊管理流程，并由临床药师统一进行管理。特殊抗菌药物使用前必须向管理临床医师提出书面申请，经抗菌药物管理工作组指定的专业技术人员会诊同意后，再经临床药师审核合格后方通知药房调配。

2．临床药师深入临床参与患者的治疗，从查房、会诊、治疗、开药等方面与临床医师共同参与整个治疗过程。

3．结合本院的实际情况制定抗菌药物合理使用的评价标准，并对科室相关人员进行宣教与考核，这其中包括给相关医务人员（包括临床医师、护士等）定期讲解临床用药规范、基本知识及药物的最新进展等。

4．将抗菌药物使用指标纳入综合质量管理关键指标定期每月考核，与科室和医生绩效挂钩。综上所述，经过临床药师的干预，我院的甲状腺手术围术期预防用药无论是在使用率，还是用药时机、用药疗程、联合用药等都有了明显的改善，证明干预措施是有效可行的，不仅促进了临床合理用药，还减轻了患者的经济负担，节约了国家的卫生资源。但在药物选择、疗程方面，还有提升的空间，临床药师应将重点放在这两方面，进行针对性的干预研究，使甲状腺手术患者围术期预防用药更加规范、合理化。