42例甲型H1N1流感患者临床特征及预后分析

陆霓虹，刘洪璐，李国忠，夏加伟，陈杨君

（昆明市第三人民医院 呼吸科，云南 昆明 650041）

甲型H1N1流感为急性呼吸道传染病，常常以广泛流行的形式出现，能引起世界性大流行[1]。每隔2～3年甲型H1N1流感就会出现流行病学上的抗原变异株，引起新的流行趋势，难以及早预防及诊断治疗[2]。本文拟通过对甲型H1N1流感患者的临床特征及预后进行分析，与细菌性肺炎进行对比研究，为甲型流感的预防、诊断及治疗提供新的研究依据，现报告如下。

资料与方法一、研究对象 收集2018年3月-2019年3月昆明市第三人民医院呼吸与危重症科收治的疑似流感患者，确诊甲型H1N1流感42例。同时收集55例单纯细菌性肺炎患者进行对比。一般资料：甲型H1N1流感患者男性31例，女性11例，年龄24～65岁，中位年龄34岁。细菌性肺炎患者组男性39例，女性16例，年龄21～78岁，中位年龄36岁。

二、诊断标准 ⑴疑似流感患者均行鼻咽拭子检查，30min内送至实验室行病毒RT-PCR检测。标本同时送昆明市疾病预防控制中心进行确诊。诊断标准按照《2018年流行性感冒诊疗方案》进行诊断。⑵细菌性肺炎患者均行痰液检查或支气管镜检查，根据细菌类型进行分类确诊。⑶影像学检查提示2组患者均有肺炎表现，病变部位及面积评估按照影像学检查方法进行明确。⑷排除标准：仅有肺炎症状，没有细菌感染或确诊其他病毒感染的患者。

三、统计学分析 数据处理应用SPSS19.0统计软件，计量资料如符合正态分布以均数±标准差（±s） 表示，2组间均值的比较采用独立样本t检验。非正态分布计量资料以中位数（四分位数间距）［M（IQR）］表示，计数资料以例（%）表示，样本间率的比较采用χ2检验，P＜0.05表示差异具有统计学意义。

结果一、2组患者一般情况中性别、年龄等比较没有统计学意义。临床表现上甲流患者常伴高热、呼吸困难，细菌性肺炎常见咳嗽、咯痰。甲流患者还可见头痛、电解质紊乱、血糖异常、休克等伴发症状。甲流患者随病情进展并发症发生率较高，2组比较部分临床特征具有统计学意义（P＜0.05），结果见表1。

二、实验室检查中甲流患者常见免疫功能低下、II型呼吸功能衰竭、电解质紊乱以及PCT、D-二聚体（D-dimer） 升高，细菌性肺炎患者常见白细胞升高及中性粒细胞升高，2组两两比较具有统计学意义（P＜0.05），结果见表2。

三、实验室检查指标显示，甲流组患者免疫功能中CD4明显下降，CD8略有下降，细菌性肺炎组免疫功能下降不明显（P＜0.05）。甲流组与细菌性肺炎组血气分析均有不同程度的呼吸功能衰竭，但甲流组低氧血症更为严重，2组对比具有统计学意义（P＜0.05）。甲流组电解质紊乱较为明显，尤其是钾离子及钠离子下降较多，2组对比具有统计学意义（P＜0.05）。血常规检查中甲流组白细胞常下降，中性粒细胞正常或下降，而细菌性肺炎组常见两者升高（P＜0.05）。甲流组常见PCT，D-dimer明显升高，细菌性肺炎组2种指标偶有轻度升高，2组对比具有统计学意义（P＜0.05）。结果见表3。

四、影像学检查结果比较，甲流组患者常见双肺病变，进展较快，病变面积常＞1/2，与细菌性肺炎比较具有统计学意义（P＜0.05），结果见表4。

五、临床治疗方式选择上，42例甲流患者有35例及早使用无创或有创呼吸机进行呼吸支持，40例应用抗病毒治疗，3d内应用抗病毒治疗较3d后应用抗病毒治疗对改善预后具有明显意义（P＜0.05）。42例甲流患者有19例使用了激素治疗，但在好转率对比上没有明显差异，提示激素治疗对预后没有明显影响（P＞0.05），结果见表5。

讨论甲型H1N1病毒是一种新型病毒，属于正粘病毒科，为RNA病毒。甲型H1N1病毒感染导致的病毒性肺炎常伴随严重的并发症，与细菌感染导致的肺炎相比，具有较高的致死率与致残率[3-4]。本文研究结果显示，甲流患者的临床特征常见高热、呼吸困难，随病情进展可伴随多重混合感染，同时并发症较细菌性肺炎发生率高，两组比较具有统计学意义（P＜0.05），病情进展与病毒的高致病性与高侵袭性有关，符合文献报道[5]。

表1 2组患者临床特征比较

表2 实验室检查结果比较

表3 实验室检查指标比较

表4 影像学检查结果比较

表5 甲流组不同治疗方式好转率比较

甲型H1N1病毒通过结合呼吸道上皮细胞含有唾液酸受体的细胞表面启动感染，病毒可持续复制，诱发人体连续性炎症反应[6]。本研究显示，甲流患者PCT升高，免疫功能低下，白细胞升高不明显或稍有下降，与细菌性肺炎比较炎症反应较重（P＜0.05）。研究结果提示甲型H1N1病毒攻击免疫系统，激活细胞毒性T淋巴细胞（CTL） 和Th细胞，启动特异性免疫反应，主要由CD8+T细胞、CD4+T细胞介导产生保护性免疫反应。持续性病毒复制消耗免疫系统反应，诱发细胞因子风暴，加重炎症反应，导致免疫功能进行性下降[7]。

甲型H1N1病毒感染后常导致病毒性肺炎，病理改变是肺水肿形成，透明膜增加。患者出现呼吸困难，进一步发展成为呼吸功能衰竭及多器官功能衰竭[8]。本研究显示甲流患者伴发呼吸功能衰竭，多为II型呼吸功能衰竭，与细菌性肺炎患者比较呼吸衰竭发生率上升（P＜0.05）。文献报道甲流患者影像学改变常为双肺磨玻璃病变及实变影，双下肺病变为主。本研究显示甲流患者影像学改变双肺为主，病变面积＞1/2，与细菌性肺炎患者比较具有明显统计学意义（P＜0.05），与文献报道一致[9]。

甲流患者的治疗首选抗病毒治疗，及早运用抗病毒治疗对改善预后具有明显意义[10]。抗病毒药物有磷酸奥司他韦、帕拉米韦、扎那米韦等药物，这些药物均为强效的选择性流感病毒神经氨酸酶抑制剂。神经氨酸酶是病毒表面的一种糖蛋白酶，其活性对新形成的病毒颗粒从被感染细胞中释放和感染后病毒在人体内进一步播散至关重要[11]。本研究结果显示应用了抗病毒治疗后患者好转明显，3d内使用及3d后使用抗病毒治疗好转率对比具有统计学意义，提示早期抗病毒对预后具有关键效应。

呼吸支持治疗对甲流患者病情恢复具有重要作用。在本文研究中显示无创呼吸机及有创呼吸机使用对病情恢复具有明显意义（P＜0.05），提示发生严重呼吸功能衰竭的患者及早使用呼吸支持治疗是可以改善预后的。激素使用对患者预后改善在本研究中未见明显统计学意义，可能与激素使用导致免疫抑制、加重感染等效应有关，与文献报道一致[12]。

综上所述，甲型H1N1病毒感染后导致的病毒性肺炎较细菌性肺炎临床症状重，具有一定的临床特征，及早运用抗病毒治疗能显著改善预后。通过本研究进一步加深了临床医师对甲流肺炎的认识，为以后更好的预防及诊断、治疗该类肺炎提供了临床研究依据。临床医师加强对甲型H1N1病毒感染后的肺炎病情评估，深入研究甲流肺炎的病理生理改变，可以防止并发症的发生及急性呼吸窘迫综合征（acute respiratory distress syndrome,ARDS）、多器官功能衰竭综合征（Multiple organ dysfunction syndrome，MODS） 的进展，减少患者死亡率。