成年人先天性心脏病流行病学及影响生活质量因素分析

王 辉 综述 蒋立虹 审校

（云南省第一人民医院，云南 昆明 650100）

先天性心脏病（congenital heart disease，CHD），是指出生时即存在的心脏或大血管的结构和功能异常，是婴幼儿中最常见的出生缺陷[1]。目前随着人民生活水平、心脏超声医学、经皮介入治疗、外科手术技术、重症医学领域及多学科协作诊疗等提高了对诊断无症状和轻度症状患者的能力，大多数CHD患者能够活到成年，目前世界上部分发达国家及地区成人先天性心脏病（adult congenital heart disease，ACHD）患者数量超过儿童先天性心脏病 （children with congenital heart disease，CCHD）患者，ACHD人群是心脏病学中增长最快人群之一[2]，越来越多的ACHD患者有独特的治疗需求，但流行病学数据仍然有限。虽然很多先天性心脏病患儿能够活到成年，但是患儿存活至成年期间可能会出现并发症、社会心理、神经精神等问题，对于CHD患者来说很难达到完全意义上的治愈，大多数都介于治愈与患病状态之间，尤其对于复杂CHD、ACHD患者，可能面临增加住院时间、随时死亡及二次手术可能。美国心肺研究所指出，CHD是一种慢性病，虽然寿命已经显著延长，但并不意味着其他都正常，因此患者要直面早夭的可能性及慢性病相关的情感、社会、教育和职业等方面的问题，而神经系统并发症也显现出来[3]。ACHD患者造成家庭和社会严重的经济及精神负担，ACHD患者的长期健康管理目前已成为需要我们解决一个关键问题[4]。

一、ACHD流行病学特征

ACHD流行病学作为一个科学研究领域而存在，是20世纪中期儿童心脏病诊疗、护理水平显著提高提高结果[5]。ACHD流行病学源自CCHD的研究，随着ACHD人数不断增多，引起了人们广泛的关注使其得到空前的发展。在过去几十年研究中，学者们对全世界范围内ACHD人群流行病学特征进一步认识，他们认识到ACHD为一个新的群体应该和CCHD患者有所区别。

1．患病率 ACHD疾病本身和相关的流行病学特征，在发达国家和发展中国家间是有差别的，超过90%ACHD患者主要生活在高收入的国家，他们在婴幼儿或儿童时期就做过一次或更多介入治疗；相反，在发展中国家超过一半ACHD患者未做过任何介入治疗。据估计，美国和加拿大有超过100万ACHD患者，其中有很大比例中度、重度/复杂型CHD患者，随着生存率不断提高，预计ACHD患者数量将持续显著增长[6]，有学者研究发现：ACHD发病率为3‰～6‰，一项系统回顾性研究证明ACHD发病率接近3‰[7]。在加拿大CHD数据库中，从1983年-2010年共107559CCHD/ACHD患者中ACHD患病率为6.12‰，ACHD患者占了全部人群66%；和上述数据类似，研究者对我国台湾省从2000年-2014年ACHD人群回顾性研究，在2014年得出：从18～59岁ACHD患病率为2.17‰，相对于2000年1.41‰有所提高[5]。ACHD患者常见几种亚型：房间隔缺损（ASD），室间隔缺损（VSD），肺动脉瓣狭窄（PS） 及其他亚型非青紫型CHD[8]。

2．分型 ⑴轻微型 此类ACHD主要包括PS、ASD及小VSD，许多患者都有正常预期寿命及生活方式，一般无需特殊干预[9]。

⑵中度、重度型 此型患者包括：①所有青紫CHD患者；②非青紫但有血流动力学变化需要外科手术、内科介入治疗干预患者，主要包括：房室间隔缺损（AVSD），VSD，动脉导管未必（PDA），重度左右室流出道狭窄（LVOTO，RVOTO），严重二三尖瓣狭窄，主动脉狭窄，法洛氏四联症（FOF），单纯大动脉转位及其他严重非青紫CHD患者[10]。根据对2 115名ACHD患者随访研究发：15%患者为重度型，37%患者为中度型，48%患者为轻微型[11]。中、重度型患病年龄较小，多在儿童时期就出现明显临床症状，常需要药物、手术进行治疗，且预后常依赖于手术干预时机、病人血流动力学变化等因素。

3．性别差异 在ACHD患病人群中男女性别间存在细微差异[12]。女性患病年龄比男性大，且患病亚型较轻，因此较男性少行手术治疗[11]，ASD在女性中患病的人数远高于男性，而圆锥动脉干异常，如FOF多见于男性病人[12]。有35%甚至更高ACHD女性患者可能发展成为肺动脉高压，相反，感染性心内膜炎、动脉瘤、室性心律失常等易发生于男性患者[7]。无明显临床症状女性患者到婚育年龄若缺乏婚前检查、产前检查意识，可能会导致更多CHD患儿出生，随之增加了CHD发病率。

4．妊娠妇女 随着CHD患者呈现出新的格局：ACHD人群不断增多，越来越多患有CHD的女性生存到生育年龄，从1998年到2007年，患有CHD的妇女住院分娩的比例增加34.9%，在普通人生妇女中的比例为21.3%[13]。欧洲心脏中心统计了目前全球最大妊娠合并CHD队列，2012年1 321名患有心脏病孕妇中，66%患有CHD，约三分之一女性有简单分流性病变，如室间隔缺损和房间隔缺损，其余的患有复杂性病变，如二尖瓣和肺动脉瓣异常、主动脉缩窄（CoA）、大动脉转位（TGA）、马凡综合征[14]。CHD孕妇在妊娠、分娩、产后易发生心衰、心律失常、血栓栓塞等并发症，应妥善识别和处理，研究显示，这些并发症与右心功能有关[15]。与普通人群相比，ACHD人群妊娠发生并发症风险较高，在临床诊疗过程中面临新的挑战，有效医疗协调、提高个人意识、孕前咨询和多学科间合作对ACHD妇女相当关键[16]。

二、影响ACHD患者生活质量因素并发症

ACHD患者的生活质量是对个人整体生活满意程度、评价生活满意的精神能力、可接受的生理、精神、社会及情绪健康[9]。ACHD患者主要包括为实施心脏手术者、实施过心脏手术者且无需再次手术者、曾做过缓解手术需要或不需要行手术者以及只能做心脏移植手术者。20年前，医疗救治的主要目的是让更多CHD患儿能够活到成年，生存是其主要目标；但是，生命延长的背后会带来许多固有的问题，这常常给生命的延续蒙上了一层阴影。很多外科手术干预措施并不能完全治愈CHD患者，许多ACHD患者可能面临着晚期并发症的风险，如心衰、心律失常、肺动脉高压、主动脉病变、心源性猝死等，对其来说，进一步随访观察及再次手术治疗是必须面临的问题，常常需要终生随访及治疗。目前在临床诊疗过程中，主要的矛盾已不是心脏本身的缺陷问题，而是更多关注的是ACHD患者并发症、社会心理、神经精神等方面问题给其生活质量产生严重影响，在这样的情况下，从患者角度来看，健康状况、运动耐量、心理压力、社交障碍及致残成为临床重要指标，如何改善ACHD患者生活质量及长期管理成为近年来医务工作者、科研人员所共同关注焦点。

1．心血管并发症 ⑴心律失常 心律失常是ACHD最常见并发症，也是导致住院、死亡最常见的原因，患者可能会出现几种不同类型的心律失常，心房内折返性心动过速是ACHD患者中最常见心律失常机制[17]。心律失常常由心肌纤维化、术后心内瘢痕或血流动力学状况恶化等因素导致[18]。ACHD人群心律失常发生率随着年龄增长而增加，给患者生命及生活质量造成严重的影响，因此，对心律失常严密监测、管理及风险评估至关重要。任何类型心律失常治疗目标主要包括改善主观条件、降低发病率、维持心室功能及通过预防心源性猝死改善预后[19]。心律失常的发生应该视为疾病发展的一个标志，同时也因该及时确定和处理导致心律失常其他危险因素，如瓣膜病、失代偿性心律失常等[20]。

⑵心力衰竭 ACHD患者伴心力衰竭的机制可能涉及容量负荷及压力负荷过重、单心室循环、心肌组织结构异常、电传导异常等多种原因[21]。越来越多ACHD患者因心力衰竭而住院，在一年内这部分人群死亡率显著升高，尤其是在入院前3月内，年龄较大、病情复杂及快速心律失常患者要早期强化随访及时诊治[22]。在ACHD患者亚型中发生心力衰竭的常见亚型分别为：Fontan手术后单心室、TOF、Mustard或senning手术后大动脉转位、先天性大动脉转位[7]。因此，了解心衰在ACHD人群中的特异性质、对其亚型评估和管理、治疗方案选择及在治疗间的差距至关重要[23]，对于晚期心力衰竭患者来说心脏移植未必是一个明确选择，而姑息治疗和临终关怀则发挥重要作用。

⑶肺动脉高压 肺动脉高压主要是由心内左向右分流引起，导致肺血管容量超负荷，通过血管收缩、炎症反应、细胞增殖、血管重塑等一系列病理变化最终发展形成[24]。在ACHD人群中，一旦发展为肺动脉高压，其特征是患者运动耐量差、生活质量差、死亡率较高[25]，ACHD不同于CCHD，肺动脉高压导致右心衰竭最终进展为全心衰竭，埃森曼格综合征的出现将导致紫绀及病情的恶化，随着肺动脉高压发展，肺小动脉发生不可逆的阻塞性病变，导致手术机会的丧失。

2．非心血管并发症 ⑴肥胖 ACHD患者在环境和行为因素的影响下，如超重和肥胖已成为全世界所关注的健康问题，其成为ACHD患者死亡风险增加和预后不良的标志[26]。在治疗ACHD患者的过程中更多关注的是残余分流、心律失常、心力衰竭及药物治疗，而生活方式的选择，如饮食习惯、体育锻炼通常没被引起注意，在临床随访中也很少被强调。养成久坐不运动的生活方式，这可能是导致超重和肥胖的重要因素，一些研究表明，超重和肥胖的ACHD患者不同程度免疫功能受限，和同龄人相比，ACHD患者易患代谢性疾病[27]。

⑵糖尿病 基于ACHD人数和糖尿病患病人数不断增多，因此正确评估CHD与糖尿病间的关系显得十分重要，因为CHD患者有合并糖尿病的风险，其风险因素主要包括：活动限制、久坐（或躺）的生活方式、妊娠期易发生血糖失调等[28]。ACHD人群中并发Ⅱ型糖尿病并不罕见，据估计其发病率为4%～8%，死亡率较非ACHD患Ⅱ型糖尿病高[29]，Madsen和他的同事[30]在《美国心脏协会杂志》发表了关于CHD患者合并Ⅱ型糖尿病，作者使用丹麦人群队列研究来确定患有CHD患者是否会增加患Ⅱ型糖尿病风险。他们使用5 149名CHD丹麦患者，出生在1963年至1980间，年龄在30岁，将这些患者与49 968名年龄和性别匹配无CHD人群进行比较，发现CHD患者患Ⅱ型糖尿病的风险高1.35（95%CI1.14-1.61）。CHD患者合并糖尿病如果得不到合理管理，可能会加重原发疾病或同时导致脑、眼、肾等重要脏器造成损伤。

3．社会心理、精神 长期病史对ACHD患者的社会心理及精神状况将造成严重的影响，其方式和影响表现在生活中的方方面面，并且对患者生活质量、医疗保健及预后造成重大影响。患者在婚姻状况、教育、保险、就业等方面受到不同程度的歧视，长期受到疾病折磨、反复住院、生理症状、手术后创伤造成患者认知功能及社交功能障碍。对于女性患者而言，避孕、怀孕、及新生儿出生、疾病预后、生活质量、对家庭影响、经济因素给她们造成了不同程度重心理和生理负担。随着ACHD患者人数不断增加，此前研究表明，一些患者特认为，自己健康状况较差、运动耐量差、缺乏精力，特别是中重度ACHD患者，约右三分之一患者患有不同程度焦虑或抑郁，反过来说，焦虑和情绪障碍发生率较高与患者较差临床预后有一定的关系，美国心脏协会建议，对ACHD患者进行抑郁症状常规筛查[31]。因此，正确识别ACHD患者中精神障碍，特别是重度抑郁症、心境障碍和广泛性焦虑的重要性，并将标准化的诊断程序和临床路径纳入ACHD患者的工作中[32]，除了对患者本身的心脏疾病和并发症的治疗外，强调满足社会心理、精神需求也是临床诊疗过程中的重中之重。

三、总结

在过去几十年里，随着医学诊疗技术不断发展，ACHD患者数量不断增加，目前最需要解决的问题是不但要纠正心脏本身的畸形，而且还需减轻他们体力、心理与情感上的负担。未来的一段时间，处理心脏疾病以外的并发症是我们所要面临的挑战，虽然新的药物和手术技术对于并发症的处理带来了不错的效果，但还有一些如终末期心力衰竭等严重并发症还有待于我们研究出更好的处理方法，更加完善的机械辅助循环装置的研发延长了终末期心力衰竭和等待心脏移植的患者的寿命[33]。目前在我国三甲医院心脏中心，CCHD及ACHD的诊治由同一医疗团队来完成，缺乏足够的ACHD专业医生提供医疗服务和对这部分人群终生随访，缺乏准确数据库是我们目前临床研究所面临的一重大难题，同时也是我们急需解决的一关键问题。就我国的国情而言：我国地域辽阔、人口众多且少数名族人口多及经济基础欠发达，成年人初次诊断为CHD及术后生存到成人患者数量急剧增多，他们所面临家庭及社会的压力是巨大的，更糟糕的是目前国内尚缺乏关于ACHD人群合理管理及诊治医疗体系。术后及ACHD患者所要面临心律失常、心功能障碍、血栓栓塞、神经功能康复及社会心理严重影响患者预后和生活质量，是我们亟待解决又一关键问题。

总之，ACHD患者长期管理正在逐步发展，患者人数的不断增多及技术方面短缺，我们将在临床及科研工作中面临巨大的挑战。随着科学技术、经济水平提高、多学科协同诊疗等客观因素不断进步，在不久的将来ACHD领域会有长足的发展，将会为ACHD患者带来福音。