基于整合医学的慢性肾脏病一体化管理初探*

李 青 综述,周 竹审校

(昆明医科大学第一附属医院 肾脏内科/云南省慢性肾病临床医学研究中心,云南 昆明 650032)

慢性肾脏病(Chronic kidney disease,CKD)是指各种原因引起的肾脏疾病,出现肾脏损伤标志物或肾小球滤过率<60 mL/(min·1.73m2),持续3个月以上。CKD已成为全球重大的健康问题之一[1]。随着CKD逐渐进展,死亡风险和心血管疾病均增加[2,3]。中国的横断面调查显示,我国CKD患病率达10.8%,患者超过1.3亿,但是知晓率仅为12.5%[4]。该病患病率高、病程长、致残致死率高,持续进展可能导致尿毒症,疾病负担重[5-7],因此CKD的防治和管理刻不容缓,应积极开展CKD一体化管理[8,9]。

《整合医学》(Holistic Integrative Medicine,HIM)理念是由樊代明院士在国内率先提出[10]。HIM不是全科医学,亦不等同于简单的学科或专业叠加,是有机整合各种最先进知识理论和实践经验,将临床实践中获得的知识和共识转化成经验,是医学从专科化向整体化发展的新阶段,是对传统医学观念的创新和革命[11]。随着病程进展,CKD可能会累及多个系统,如:心血管系统、内分泌系统、骨关节系统等,整合医学的核心理念契合了CKD一体化管理的目标,因此我们尝试将整合医学的原则融入到CKD一体化管理中,进行有益探索,现作一综述。

1 整合医学理念下的CKD管理理念

1.1 管理目标

治疗原发病、 延缓CKD进展速度;预防心脑血管并发症;治疗CKD并发症和合并症;适时开始肾替代治疗。

1.2 管理理念

首先整合预防医学和流行病学,重视预防为主,加强对各类高危人群的监控与防治;其次,整合分级诊疗制度,建立长期随访体系,有计划的分级、分层医疗,使慢病进展的各个环节均能监控与防治;再次,在基础医药学基础上,开展规范化诊治方案和预后评估。最后,整合临床各学科,开展多学科协作,管理CKD的多种并发症。

1.3 CKD管理的人员架构

在科室主任统筹领导下,设立CKD医疗组长,下设护理组长和专职医师,联合心血管科、骨科、内分泌科、皮肤科、营养科对CKD患者开展一体化管理,见图1。

图1 CKD管理人员架构

2 CKD的营养管理

整合临床营养科与肾脏内科实现患者营养管理。随着CKD进展,肾脏排泄功能减退,代谢废物和毒素在体内蓄积,水、电解质和酸碱失衡,同时因为食欲减退、微炎症状态等,患者常出现营养不良[12]。因此临床营养学科设定CKD不同阶段患者的营养目标:非透析CKD患者通过饮食结构调整,减轻肾脏负担,延缓肾功恶化;透析患者通过营养治疗,补充透析丢失的营养,通过饮食控制改善内环境紊乱[13]。

CKD特别是肾功能不全患者,需要保证优质蛋白质摄入的前提下,控制总蛋白摄入量,减少含氮废物的产生,减轻肾脏负担和尿毒症的症状。具体推荐蛋白摄入量,参照中国《慢性肾脏病蛋白营养治疗共识》见表1。

表1 慢性肾脏病蛋白营养治疗共识

上表提到的体重是指患者的理想体重,理想体重(kg)=身高(cm)-105,而非实际体重。结合CKD患者肾功下降,肾脏排尿酸、磷的能力下降,建议低嘌呤饮食和低磷饮食,饮食磷摄入不超过800～1000 mg/d,选择磷蛋白比低的食物。

3 用药指导管理

CKD患者使用药物种类较多如:故包括降压药、纠正肾性贫血药物、磷结合剂、活性维生素D类似物、拟钙剂等[14]。故需要多个学科医师进行用药指导和管理。

3.1 降压药的管理

依据患者年龄、存在的心血管疾病和其他并发症、CKD的进展风险、对治疗的耐受性等,拟定个人化的血压目标值[15],非透析患者应定期评估体位性眩晕和直立性低血压。改善全球肾脏病预后组织(Kidney Disease:Improving Global Outcomes,KDIGO)指南中的目标血压取决于蛋白尿的程度:(1)尿白蛋白排泄率(Urinary albumin excretion rate,UAER)<30 mg/d,推荐血压≦140/90 mmHg。(2)30 mg/d≦UAER≦300 mg/d和UAER>300 mg/d的非糖尿病CKD患者以及UAER>30 mg/d的糖尿病CKD患者,则推荐维持血压≦130/80 mmHg。

3.2 纠正贫血药物

贫血严重程度与肾小球滤过率(Glomerular filtration rate,GFR)和基础肾脏病的病因相关。治疗靶目标个体化,当Hb< 10 g/dL时开始使用促红细胞生成素治疗,当Hb> 11.5 g/dL停止使用促红细胞生成素。血透患者的血清铁蛋白应>200 ng/mL和转铁蛋白饱和度>20%;非透析的CKD以及腹透患者血清铁蛋白应>100 ng/mL和转铁蛋白饱和度>20%。

3.3 慢性肾脏病矿物质和骨异常的治疗

慢性肾脏病矿物质和骨异常是CKD常见的并发症,患者除了继发性甲状旁腺功能亢进、矿物质和骨代谢异常之外,还可能出现心脏瓣膜、血管和软组织等转移性钙化,导致全因死亡率和心血管死亡率增加。主要管理措施包括:降低高血磷,维持正常血钙,控制继发性甲旁亢,预防和治疗血管钙化[16]。

(1)运动管理

肌少症是CKD远期预后不佳的因素之一,适度运动不但可以增加肌肉强度和含量,而且可以防止营养不良、提高生命质量[17],所以应该鼓励患者适度运动,比如:步行、打太极拳、五禽戏等,患者在运动中可以收获乐趣,增强抗病信心。

(2)生活方式的管理

CKD患者应该戒烟限酒,避免熬夜、过度劳累,对于少尿或无尿的透析患者,应严格控制饮水量,透析间期体重增加不超过干体重的5%。透析患者避免损伤血管通路或腹膜透析管路,定期至医院检查通路情况,防止堵塞、感染等情况发生,因此需要和血管科进行整合,规律随访。

(3)心理照护

心理学与肾脏病学整合。CKD患者,特别是终末期肾病患者,往往存在焦虑、抑郁的情况,而且部分患者存在皮肤瘙痒、透析后虚弱、睡眠障碍等,需要定期给CKD患者开展心理评估和辅导、开展肾友会,病友间交流,加入心理医生对患者的心理调适,舒缓患者的焦虑和紧张。

4 结语

在CKD一体化管理中需要融入整合医学理念,以临床营养学、药学、血液净化学、运动医学、健康心理学等多学科的有机整合为抓手,多学科协作,保障CKD的早期预防、规范化治疗和慢病随访,期望达到有效减少CKD的患病人群、延缓CKD的进展、降低终末期肾病的发生率并改善患者临床预后的最终目标。