盐酸纳布啡术前应用于腹腔镜卵巢囊肿剔除术患者的镇痛观察

王 伦，李建钢，张顺吉

（曲靖市第一人民医院 麻醉科，云南 曲靖 655000）

盐酸纳布啡（Nalbuphine，商品名瑞静），是一种阿片受体的激动-拮抗混合型镇痛剂，镇静镇痛效果与吗啡相似，但与吗啡相比，在精神、拟交感及呼吸抑制、心血管副反应等均比吗啡等药物低，且有更低的药物依赖性[1-5]。近年来已有诸多文献证实超前镇痛能有效抑制外周和中枢敏感化的作用[6-8]。将盐酸纳布啡应用于术前超前镇痛的文章尚不多见，本研究拟对腹腔镜卵巢囊肿剔除术患者进行盐酸纳布啡超前镇痛，观察其对术后镇痛的影响。

资料与方法 一般资料 选择2015年8月-2016年8月在曲靖市第一人民医院行腹腔镜卵巢囊肿剔除术患者60例，年龄30～50岁，体重45～60kg，ASAⅠ～Ⅱ级，既往体健，肝肾功能无明显异常，无心脑血管疾病，无肺部疾病，无精神系统病史，近期未使用镇静、镇痛等药物，无盐酸纳布啡使用禁忌症。随机将上述患者分为纳布啡组A组（术前30min静脉注射盐酸纳布啡0.3mg/kg） 和对照组B组（术前30min静脉注射同容积生理盐水），每组30例。

二、麻醉方法 所有患者术前禁食、禁饮8h，手术维持时间1～2h，采用全麻气管插管麻醉，患者入室后监测HR、SPO2、无创血压，同时面罩吸纯氧5L/min以上。麻醉诱导：依次静脉注射咪达唑仑0.05～0.1mg/kg、芬太尼2～3μg/kg、丙泊酚1～2mg/kg、顺式阿曲库铵0.15mg/kg后3min开始气管插管。

三、镇痛方法 手术结束时接病人自控静脉镇痛泵（patient-controlled intravenous analgesia，PCIA）。镇痛液配置：芬太尼1.0mg+昂丹司琼16mg+生理盐水100mL。参数设置：负荷量2mL，背景量2mL/h，PCA0.5mL，锁定时间15min。

四、观察指标 手术结束时接PCIA泵，记录术后1h、4h、8h、12h、24h、48h的视觉模拟评分（VAS），镇痛结束后统计患者总体满意程度评分（BCS），48h PCA的总按压次数和有效按压次数，术后有头晕、恶心呕吐、尿潴留、便秘、皮肤瘙痒、嗜睡、呼吸抑制的患者人数。

结 果 2组患者年龄、身高、体重差异无统计学差异见表1。术后：术后1h、4h、8h、12h、24h、48h VAS评分A组均低于B组（P＜0.05） 见表2，术后疼痛BCS评分A组均＞B组（P＜0.05）见表3，术后48h PCA的总按压次数和有效按压次数A组明显＜B组（P＜0.05） 见表4；术后2组不良反应患者人数比较无统计学意义，见表5。

表1 2组患者一般资料(±s)

表1 2组患者一般资料(±s)

注：A组与B组比较，P＞0.05。

分组A组B组例数30 30年龄（岁）30±8 30±11体重（kg）55±15 54±14身高（cm）155±15 154±16

表2 2组患者术后不同时间点VAS评分比较(±s，n=30)

表2 2组患者术后不同时间点VAS评分比较(±s，n=30)

注：与B组比较，*P＜0.05。

分组A组B组1h 3*3.5 4h 2.5*3 8h 2*2.5 12h 1.5*2 24h 48h 1* 1 1.5 1

表3 2组患者对镇痛治疗的满意度比较(n)

表4 2组患者术后48h内对PCA泵按压次数的比较（±s）

表4 2组患者术后48h内对PCA泵按压次数的比较（±s）

注：A组与B组比较，*P＜0.05。

身高（cm）7.1±0.4*13.1±0.9分组A组B组总按压次数15.2±4.8*25.2±5.3

表5 2组患者不良反应的比较［n（%），n=30］

讨 论 超前镇痛即在疼痛出现前就进行预防性治疗，此概念早在1913年就已被提出。随后在1983年Woof和1988年Wall也提出了超前镇痛的重要性[9]。腹腔镜卵巢囊肿剔除术造成的创伤可导于炎症性痛，是外周组织损伤引起炎症所致，包括对伤害性刺激敏感性增强，和非痛刺激的异常性疼痛以及在炎症区域出现自发性疼痛，通过外周至中枢神经系统敏感化途径便产生了疼痛并使之延长。炎症因子引起痛觉感受器敏化、神经源性水肿、受损组织以及周围组织痛觉增敏就是外周敏化，同时促炎细胞因子也能使中枢性经敏感化，导致痛觉过敏[10]。盐酸纳布啡是一种阿片κ受体激动/μ拮抗剂，κ受体分布于大脑、脑干和脊髓等中枢，此受体的激动能够产生中枢的镇静、镇痛。与结构相似的吗啡比较，它的镇痛作用强、持续时间长，呼吸抑制、成瘾性及心血管等副作用小，是目前最好的治疗中重度疼痛的中枢性阿片类药物之一[11]。本研究在腹腔镜卵巢囊肿剔除术麻醉诱导前30min静脉注射盐酸纳布啡0.3mg/kg进行超前镇痛处理，结果显示2组患者年龄、身高、体重差异无统计学差异。术后1h、4h、8h、12h、24h、48h VAS评分 A组均＜B组 （P＜0.05），BCS评分A组均＞B组 （P＜0.05），而 2组48h VAS评分比较差异无统计学意义；术后48h PCA的总按压次数和有效按压次数A组明显＜B组（P＜0.05）。可能机制为腹腔镜卵巢囊肿剔除后创伤造成疼并产生炎症因子，受损组织释放大量有害的化学物质及酶类均可使外周和中枢致敏。而纳布啡直接阻止伤害性刺激冲动传入中枢或直接抑制中枢神经兴奋性，降低或消除不良刺激导致的中枢神经敏感化，起到超前镇痛的作用。

正常生理状态下，细胞抗炎因子和促炎因子处于平衡状态，手术创伤或麻醉刺激都有可能使炎性反应激活。TNF-α具有广泛的生物活性，在机体免疫调节、生理功能和抗感染等方面发挥作用，同时TNF-α还可诱导IL-6和IL-10的产生。IL-6是许多炎性反应中关键的炎症因子，其浓度的大小与组织的损伤程度呈正相关，而TNF-α是机体一种重要的抗炎因子之一，可抑制TNF-α和IL-6的合成与释放从而抑制炎性反应和免疫反应。本研究结果显示术后1h、4h、8h、12h、24h、48h VAS评分A组均＜B组（P＜0.05），BCS评分A组均＞B组（P＜0.05）。术后48h PCA的总按压次数A组明显＜B组（P＜0.05）。可能原因为诱导前静脉给予20mg的纳布啡，很好地阻止麻醉刺激及手术创伤等伤害性刺激引起中枢致敏，抑制TNF-α和IL-6的合成与释放，促进IL-6的合成或释放[12,13]。

综上所述在麻醉诱导前30min给予静脉注射盐酸纳布啡0.3mg/kg进行超前镇痛处理，可以提高腹腔镜卵巢囊肿剔除术后镇痛的效果及患者对镇痛治疗的满意度，而且能有效低降低患者术后48h PCA的总按压次数，提高镇痛质量。