高海拔地区非战时胸部外伤的院前急救

石 云，张道全，陈小波，张 利，刘 鑫，罗国军，赵 青，陈 瑜

（成都军区昆明总医院 胸心外科，云南 昆明 650031）

胸部包含心肺等重要器官组织，外伤后病情“急、危、重”表现，而外伤又以交通伤多见[1]，云南属高海拔地区，在急救时受气候、交通等诸多不利因素影响多，我院利用军队医院的特有的作战卫勤保障任务的优势，对780例胸部外伤，采用军警联动绿色通道进行了一站式院前急救，全组救治效果好，死亡率低，此救治模式在战时也适合应用。

资料与方法

自2006年6月～2011年4月，在海拔1800～2 000m云南滇中地区，对院前780例胸部外伤的伤员，利用军警信息共享、军警共建急救[2]快速绿色通道院前急救胸外伤，抢救人员为具有本专科技能的初中级急救人员，以近距离最短时间内到达现场救治，根据平时病例数统计，在外伤高发现场和地段区域，以急救人员驻扎使尽可能以零距离院前急救。伤员经现场初级急救后，对伤情进行初步分类扎腕带标志后，送到我院门诊急诊科或胸外科的胸部伤住院患者共780例，年龄1～89岁，（平均45岁）。致伤原因中，以创伤与交通事故伤702例占90.7%；伤情筛查中，胸骨骨折601例，发生率占77.3%，约209例占25.5%合并有不同程度的重要器官创伤后损伤表现。抢救采用专人专车“一站式”运送到医院急诊，根据腕带获取分诊信息，送达专科急救。本组运送距离多在0.3～133 km之间。专科院前处理采取的急救措施（BLC）是：本着先救命后治伤的救治原则，医护人员以A（气道通畅）、B（人工呼吸）、C（循环支持）、D（人工除颤）、E（心电监护）救治程序，由专科中高级人员现场急救。根据创伤严重度评分（injury severity core,ISS）分为：“重、中、轻度”伤，其中重度伤130例占17.2%，中度伤300例占38.3%，轻度伤350例占44.3%。院前急救措施有：在保持气道通畅，妥善止血，除鼻导管给氧加上大流量面罩加压给氧、有效静脉通道、液体支持、监护生命体征、止痛、胸穿后如有气、液胸，现场放置胸引管引流，如有休克积极抗休克，全组未在现场气管插管，清醒病人部分做了心理疏导护理，以及其他对症紧急处理，转医院。

结 果

呼救反应时间（发出呼救到救护人员抵达现场时间）2～35min，平均9.7±3.7min，低于北京的13min和上海的11min,院前时间（伤情发生到达现场及送达时间）16min～4.5 h，平均38.5±9.5min，低于国内文献报道[3]，除到达现场已死亡外，780例均急救运送。本专科780例住院治疗，院内死亡33例（急诊室死亡12例，入院后24 h内死亡18例，入院后1w死亡3例），占总救治数4.2%，国内院前外伤报道的死亡率标准是<18%[3]，本组低于此文献报道。全组报告为院前抢救，入院后进一步治疗或手术未作统计。

讨 论

随着社会经济的发展和个体生活质量的提高，以交通伤为主的创伤在我国目前成为仅次于心脑血管疾病和肿瘤之后的第3位死因。严重创伤均为突发性、创伤重、早期病死率高，提高伤者存活率是主要目标，其次是减少伤残率，而院前急救是创伤急救体系的重要组成部分，对突发事件现场急救危重伤员尤为重要。国内外大多数学者认为创伤后1h为抢救黄金时间，把伤后10min称为白金10min[4]。云南滇中属高海拔地区，山高坡陡、道路畸形。虽然近年交通建设在国家资助下道路状况明显改善，但因地理自然原因，比起内地交通仍然危险因素多，成为全国交通事故高发省（区）之一[5]。如采用原有抢救模式，现场人员（或伤者）→告知→执勤人员→通知医院→所在地出诊→路途障碍（堵车等）→到达现场，容易延误抢救最佳黄金时间。自2006年起，我院与地方110警务联网互动救治、信息共知共享，我院采取多地方多点面区域分散派驻外科初级救护人员，在创伤或交通事故高发地区进驻待命，争取第一时间到达救治现场，做到了全天候救治。本组采用的抢救模式是：现场人员（受伤伤者）告知→执勤人员→现场附近出诊（途经绿色通道）→现场救治；共去除两个中间环节，节约抢救时间，争取到了更多的黄金抢救时间。

对于胸外伤为主的“急、危、重”创伤病人，本组采用的“一站式”院前急救模式，根据现场ISS评分，分为“重、中、轻”伤员，本着先重后轻，先救命后救治的原则，心肺复苏、伤情评估、紧急处理，完成ABCDE救治模式后再转运，此方法与欧洲国家的“就地抢救”（stony and play）和北美国家“拉了就跑”（scoop and run）[6]的院前急救有共同点，本组还具有外伤高发现场或地段驻扎急救人员的特色构成的院前零距离急救方式。现场急救人员均是经过专业培训的初级执业医师，避免医疗资源的分配不合理和技术问题出现高级人员初级急救或初级人员高级急救，“一站式”初级急救+近距离+快速绿色通道的救治模式，均能大大降低胸部创伤病人的致残率和死亡率。本组死亡率18%，低于国内外较大急救中心近期报道死亡率[3～8]。

院前急救是否气管插管在儿童和成人创伤救治中的作用，Stockinger[7]回顾外伤5773例，在1级创伤中心救治的伤者316例中，接受院前插管的死亡率高于接受面罩通气者，评分ISS.QTS，相同损伤机制引起的前者死亡率仍高于后者的死亡率[8]，可见院前气管插管不改善病情甚至恶化的原因，在于它有一定的死亡率和并发症，同时延长现场滞留时间；初级救治人员技术水平有限，可能对某些需要加快到医院接受确定性治疗的患者不利。鉴于上述原因，笔者认为，本组未实施院前气管插管较妥。

本组伤员因所处昆明地区要考虑到高海拔地区低气压、低氧分压的因素，在急救现场均以鼻导管加面罩双给氧法，因此法可增加病人氧分压[9]。另要考虑到高海拔地区早晚温差大、干燥、伤员在转移搬动处理过程中，还需在救护过程或救护车内保温，避免寒冷加重病情。本组在高海拔地区非战时胸外伤的伤员院前急救，虽属平时性民用外伤的救治，但与部队大部队道路机动运输外伤救治比较贴近，并有许多相似救治之处，如军警联动救治机制建立后，加上“一站式”近距离快速通道的院前急救模式，可保证部队伤员院前有效的抢救，快速送达医院专科救治，特别是对“急、危、重”的胸外伤伤员，可有效降低院前伤员的伤残率和死亡率。结合部队综合医院的“转型、融合、创新、转化”的民用方向策略[10]。

［1］ 王正国．21世纪的交通伤研究[J]．创伤外科杂志，2002，2(1):1.

［2］ 赵升阳，唐斌，沈毅，等.军警共建交通伤急救绿色通道体系的建立与应用[J]．中华现代医院管理,2007，5（9）：42-43.

［3］ 洪玉才．创伤院前的若干进展[J]．中国急救医疗，2005,25（7）:516-517.

［4］ 何中杰．创伤急救的概念—白金10min[J]．解放军医学杂志，2004,29（11）：1009-1010.

［5］ 赵升阳.军警共建交通伤急救体系在医院卫勤训练中的意义[J]．西南国防医药，2011，21(6):668-669.

［6］ UMMENHOTOR W,SCHEIDTGGER D.Role of the physician management of trauma：European perspective[J]．Corn Opine Care,2002,8(6):559-565.

［7］ STOCKINET ZT,MCLAIN NEJ.Prehospital endotracheal intubation for trauma does not improve survival over bag-valve-mask ventilation[J]．JTrauma,2004,56(3):531-536.

［8］ CAPUCHE M,LEWIS RJ,STRATTONSJ,et al.Effect of out-of-hospital pediatric endotracheal intubation on survival outcome:a controlled clinical trial[J]．JAMA,2000,283(6):783-790.

［9］ 张西洲.高原供氧研究进展[J]．高原医学杂志,2010,1:58-61.

［10］ 石骥，颜碧玉，傅良韬.论新时期弘扬白求恩精神与培育优秀军队医院文化[J]．西南国防医药,2011,21(6):654-655.