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经肺动脉干切口行室间隔缺损修补术18例报告

时间:2024-07-28

吕向阳,李润明,李铁峰,马鹏勋,王 超,薛 艳

(玉溪市人民医院 心胸外科,云南 玉溪 653100)

我院自1997年8月~2011年12月共施行干下型VSD(SCVSD)18例,有肺动脉干增宽16例,合并主动脉关闭不全(AI)1例。现对本组病例的临床特点和手术治疗加以分析和讨论。

资料与方法

本组18例中,男10例,女8例,年龄2~21岁,体重12~45kg。缺损直径0.4~1.8cm,平均(1.2±0.6)cm。合并畸形包括,轻度AI3例,三尖瓣关闭不全6例,动脉导管未闭2例,右心室流出道狭窄2例,卵圆孔未闭3例。

方法 全组病例在中低温体外循环心脏停跳状态下手术。体外循环阻断主动脉时间(45±5)min,转流时间(68±8)min。肺动脉根部纵形切口,术中发现VSD多数比超声心动图显示偏大,通过VSD可见主动脉右冠状动脉瓣,VSD上缘与肺动脉瓣之间有少许肌肉组织者6例,直接是肺动脉瓣环和主动脉瓣环12例。全部补片修补,6例行三尖瓣成形术,2例行右心室流出道切开补片加宽术,其余合并畸形同期纠正。

结 果

死亡1例,死于术后大量心包积液,置管引流后右心衰竭死亡。4例伴中-重度肺动脉高压者术后早期在胸骨左缘2、3肋间仍可闻及2~3/6级收缩期杂音,1周后消失。1例心脏复苏后有传导阻滞,治疗15d后恢复窦性。随访6月~10年,自觉症状基本消失,能参加正常活动,无残余瘘发生,胸部X线片及心电图检查较术前明显转好或恢复正常。

讨 论

1.SCVSD的解剖特点:SCVSD位于右心室流出道,属于圆锥间隔缺损。由于其紧靠主动脉瓣;导致主动脉瓣环缺乏足够支持,同时高速的左向右分流降主动脉瓣叶拉向下方,使瓣叶延长,脱入右心室流出道,易引起AP和AI[1]。高位VSD使左心室血液直接喷入肺动脉,因此SCVSD合并肺动脉高压较多见。本组18例患者,P2亢进16例,10例测压显示肺/体循环压为0.28~0.96≥0.45者2例,其中2例≥0.75。

2.手术方法:SCVSD以补片修补为主,这主要是补片能加固主动脉瓣,防止加重AP和AI[1]。本组全部经肺动脉干切口以补片修补,补片修补SCVSD由于其部位特殊,与膜部VSD补片修补方法不同,为防止残余瘘及损伤主动脉瓣和肺动脉瓣,在手术中我们注意;⑴于肺动脉左、右瓣窦内各置2-3针垫片针,缝线穿过瓣环,但不可缝住主动脉瓣;⑵在两瓣交界处,用一不带垫片单针于左、右瓣窦内近交界处的垫片针平行或有少许重叠,彻底闭合VSD上缘,减少残余瘘发生;⑶术中可试灌注冷停搏液,让主动脉瓣充盈,看清瓣环边缘再进针,防止损伤主动脉瓣。

3.合并AI的处理:对VSD合并轻度AI可仅行VSD修补即可,而对合并中至重度AI则应尽量给予瓣膜修复而不是瓣膜置换。修复方法主要有瓣膜成形术和瓣环环束术[2]。本组患者仅行VSD修补,术后恢复良好,脉压差正常,超声未发现主动脉瓣返流。

4.合并肺动脉高压的治疗:本组患者合并不同程度肺动脉高压,我们术前、术后选用血管扩张药降低肺动脉压力。术后肺动脉压力下降,恢复理想。但1例患者术后短暂肺动脉压力下降,后又升高,致右心功能衰竭抢救无效死亡。

[1] 兰锡纯,冯卓荣,主编.心脏血管外科学[M].北京:人民卫生出版社,2002:619-623,637-683.

[2] BRAUNERR,BIRK E,SAHARG,etal.Surgical management of ventricular septaldefect with aortic valve prolapse:clinical considerations and reults[J].Eur J Cordiothorac Surg,1995,9(6):315.

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