肝外胆管梗阻性黄疸96例外科治疗体会

付明祥

（禄劝彝族苗族自治县撒营盘镇中心卫生院，云南 昆明 651506）

肝外胆管阻塞引起梗阻性黄疸是普通外科常见病，多发病[1]。由于病因不同，治疗方法也不同，但是外科手术是治疗胆道良性或恶性病变引起梗阻性黄疸最常用的方法。由于手术方式有多种，临床在某些特殊的病例应如何选择理想的术式，各种术式对梗阻性黄疸的缓解，肝功能的恢复以及如何减少或避免术后胆道感染等，都是临床医师较为关注的问题，现总结我院近10年来96例梗阻性黄疸手术病例的临床资料报告如下。

临床资料 2002年1月-2014年1月，我院外科为96例肝外胆道梗阻性黄疸患者进行了不同的手术治疗。其中男性62例，女性34例，年龄12～76岁，平均45岁。原发疾病包括肝内外胆道结石引起梗阻性黄疸61例（63%），我院无能力切除的壶腹周围癌或胰头癌24例（25%），肝门部胆道癌8例（8%），先天性胆总管囊肿3例（3%）。治疗方法：肝外胆道结石引起黄疸，经胆道结石取净，上下胆管无狭窄，粘膜无损伤，胆道排胆汁通畅，则直径缝合或者胆总管放置T管引流术56例（58%）；下段胆管梗阻，经解除梗阻，胆道狭窄或缺损，则行胆囊十二指肠吻合术9例（9%）；下段胆管恶性梗阻，梗阻无能力解除，胆囊管及梗阻以上胆道通畅，则行胆囊十二指肠吻合术8例（8%）；胆道经解除梗阻后，缺损或狭窄过长，则行胆管空肠Roux-en-y吻合术23例（23%）。术后近期疗效的判断主要依据手术前后肝功能相关指标的检测，分别在手术后1～3d，5～7d和12～14d进行。部分病例延长到30d，同时根据住院期间患者临床症状的恢复，术后并发症的发生和住院时间的长短。复杂肝内胆管结石并胆管狭窄的病例，大部分获得了1～6年随访，依据症状的有无和胆管炎的发作次数作为远期疗效的评估。

结 果 96例手术者住院期间总的并发症发生率为（13%）。病死率为（3%），并发症与原发病的种类有密切的关系，部分与黄疸引起的继发性器官功能损害有关。3例死亡的病例主要是死于肝功能衰竭导致的大量腹水及充血性心衰并多发器官功能衰竭。与手术相关的并发症有吻合口瘘、膈下脓肿和消化道或腹腔出血等，通过再手术引流或止血，其余经保守治疗治愈。无并发症的患者术后平均住院25d（15～40），出院时黄疸及腹痛得到部分或完全缓解，部分肝内外结石引起的肝内胆管结石无法取净引起胆道感染的病例，经抗生素治疗控制了胆道感染。只有下段胆管癌、胰头癌、壶腹部癌等，我院无法手术只行简单的胆囊十二指肠引流病例，有反复的腹痛，黄疸减轻后再次加重，这与原发病的发展有关。

手术疗效的客观指标是手术前后肝功能的改变，尤其是血清胆红素的逐步降低，表明梗阻性黄疸得到了真正的缓解。本组手术治疗理想的病例，胆道得到充分引流，术后一周内，碱性磷酸酶（ALP），r谷氨酰转肽酶（rGT），直接胆红素（TBIL） 和间接胆红素（DBIC） 下降一半以上，谷丙转氨酶（ALT） 和谷草转氨酶（AST） 术后一周下降至近正常，但一周后各项指标恢复相对缓解，有引流者稍延长。本组由肝内胆管结石引起肝外梗阻性黄疸，胆道阻塞病例，术后获得1～6年的随访，结果表明80%以上经手术治疗后获得了满意的疗效：表现在随访期间无腹痛症状，无胆管炎发作，无腹部隐痛，无须药物治疗。而20%以内的患者术后疗效不佳，时常有胆管炎发作，一年数次需住院正规治疗。残余结石，再发结石或胆管再狭窄是疗效不佳的主要原因。

讨 论 1．随着我国人民生活水平的提高，人均期望寿命的延长，肝外梗阻性黄疸的发病率也随着上升，治疗此病的前提是明确诊断，最主要是病因和梗阻部位及良恶性诊断是治疗的基础，良性梗阻常有右上腹绞痛伴胃寒、发热、黄疸且病程短，发病急，常反复发作，恶性梗阻常右上腹隐痛、消瘦、食欲不振，间歇性黄疸、畏寒、发热伴皮肤瘙痒；良性梗阻，化验血胆红素常＜170umol/L，恶性梗阻常>170umol/L[2]，B超检查可明确梗阻的部位及病因，必要时行CT，MRI，PTC等检查，可明确诊断。

肝外胆道梗阻，除极少部份行非手术治疗外，大多需手术治疗，明确梗阻的部位和病因后，术式的选择对治疗的效果非常重要，对肝外胆道结石，结石一次性取净，上下胆道无狭窄，胆汁引流通畅者根据病情行直接缝合或T管引流术56例，但病变切除后有很多疾病需要行胆道重建支架内引流术和姑息性内引流术40例。

由于引起梗阻性黄疸的原发疾病多种多样，吻合的方式也各不相同，但不管采用哪种术式，通过临床观察和不同时间肝功能检查及长期术后随访，我们均遵守以下原则：⑴确认吻合口位于梗阻以上健康胆管。⑵吻合时必须粘膜对粘膜的吻合。⑶保证吻合口足够大小，通过吻合口置入多侧孔引流管，保证引流通畅，防止狭窄。此外，对结石引起的狭窄病例，必须尽可能取净结石，消除感染病灶的原则。治疗肝外梗阻性黄疸的手术路径大体可分为4种：梗阻病因解除后直接缝合或T管引流术、胆肠吻合术、胆囊十二指肠吻合术，胆管空肠Ronx-en-y吻合术。各有其特定的适应症，各种手术都有它的缺点和并发症[3]，需灵活掌握。

2．近期和远期疗效的判断：肝外梗阻性黄疸经手术治疗是否达到真正的引流目的，术后肝功能恢复，尤其是胆红素及相关的酶学检测是最好的说明。本组术后顺利无并发症发生的病例，肝功能的多项指标都在一周内迅速恢复，3周内接近正常，其中ALP，r-GT下降最快，ALT，AST次之，TBIL和DBIL略慢。掌握梗阻性黄疸患者手术经引流后肝功能的变化规律，对术后并发症的早期发现及时治疗具有一定的临床意义[4]。

本组肝内外胆管结石引起的梗阻并胆管狭窄的部分病例术后获得1～6年的随访，疗效不佳者多数系肝内外结石未取净，部分吻合口未放置引流管或引流管拔出过早，引起了术后再狭窄或结石在形成。临床经验证明，良性狭窄经手术吻合口必须放置引流管，它有许多益处：⑴便于过早发现问题。⑵发生胆管炎时可及时引流。⑶引流管堵塞时便于更换，发现再狭窄时可通过改变管径达到治疗的目的。

3．病种及术后并发症对疗效的影响：肝外梗阻性黄疸经手术治疗后，胆道的良性梗阻和恶性梗阻对临床价值有显著的不同。术后二者在近期并发症，手术病死率及远期并发症方面差异均无显著意义，而在术后生存时间有显著差异。恶性梗阻术后生存时间的关键是癌肿的恶性程度，病理类型及病程的早晚，恶性程度越高，发现时间越晚，术后生存率越低。

肝外梗阻性黄疸手术治疗成功的关键在于术后并发症的防治，而这些并发症的发生，部分是由于原发疾病较重，机体重要器官已有继发性损害，另一部分是手术本身所致，对此类患者应强调手术精细，减少术后吻合口瘘，腹腔出血和隔下脓肿的发生，另一方面应加强营养支持，注意肝，肾，心等重要器官的功能，一旦发生异常应及时处理[5]。

［1］陈孝平，汪建平，主编．外科学[M]．第8版，北京：人民卫生出版社，455-459.

［2］李平．梗阻性黄疸的临床特点及诊断[J]．医师进修杂志，1997，20：467.

［3］梁力建，李绍强．关于胆肠吻合术一些问题的思考[J]．中华外科杂志，2004，24（1）：41-42.

［4］汪谦，黄洁夫，梁力建，等．426例胆肠吻合术式的选择与临床疗效分析[J]．中华外科杂志，1999，37（2）：86-88.

［5］汪谦，黄洁夫．256例肝门胆管良性狭窄的手术治疗[J]．中华医疗杂志，1991，21：3.