时间:2024-07-28
朱东辉,王 蔺,周 锐,陆玉华,朱沙俊,黄 龑,王志伟,郭青松
(南通大学附属医院普外科,江苏 226001)
德国外科医生Kausch 于1909 年实施第一例标准胰十二指肠切除术,Whipple 等于1935 年对该手术进行改进创立Whipple 术,逐渐成为胰头及壶腹部肿瘤的标准术式[1]。1978 年TRAVERSO 等[2]报道2例实施保留幽门胰十二指肠切除术(pylorus-preserving pancreatodenectomy,PPPD)患者,不仅手术时间更短,而且有利于改善胃肠功能,完整的胃机制会长期带来更好的营养,完整的幽门括约肌会降低空肠溃疡和倾倒综合征的发生率。然而对两种术式的选择还存在一定争议,有文献提示PPPD 术可升高胃排空延迟发生率,Whipple 术可导致较多的术后并发症,影响患者术后生存质量,但两者总体生存期并无明显差异[3]。本研究回顾性分析我院2015 年1月—2020 年12 月接受胰十二指肠切除术的恶性肿瘤患者177 例临床资料,比较Whipple 术与PPPD术的临床疗效。
1.1 一般资料 接受胰十二指肠切除术恶性肿瘤患者177 例,均经术后病理学检查确诊,其中胰腺导管腺癌100 例,胆总管腺癌39 例,十二指肠腺癌38例。根据手术方式不同进行分组,PPPD 组67 例,男性39 例,女性28 例;Whipple 组110 例,男性70 例,女性40 例。两组性别、年龄、CA19-9、血红蛋白、总胆红素、肿瘤大小、肿瘤分化程度及部位比较,差异均无统计学意义(P>0.05)。见表1。排除标准:(1)术前接受辅助治疗;(2)其他来源恶性肿瘤行胰十二指肠切除术;(3)无腹腔、盆腔广泛转移和远处转移。
表1 两组患者一般资料比较 [例,±s,M(P25,P75)]
表1 两组患者一般资料比较 [例,±s,M(P25,P75)]
PPPD 组(n=67)Whipple 组(n=110)统计值P 值年龄(岁)61.05±10.5763.64±9.370.1890.095性别女28400.4720.287男3970 CA19-9(kU/L)55.4(21.15,353.25)97.1(14.9,460.1)0.9070.383血红蛋白(μg/L)128(117,137)126.5(114.25,133)0.6900.728 TBIL(μmol/L)62.5(17.7,191.7)89.85(18.3,168.5)0.7070.700肿瘤大小(cm)<223490.6470.684 2~43851>4610分化程度低分化16251.8380.766中分化4377高分化88肿瘤部位胆总管11282.7170.606胰腺4060十二指肠1622
1.2 手术方法
1.2.1 PPPD 术组:行保留幽门胰十二指肠切除术。作Kocher 切口打开十二指肠降部外侧腹膜,局部探查,确认无血管侵犯或腹主动脉旁淋巴结转移、病变局限、无幽门及幽门上下淋巴结(No.5 和No.6)转移,可行保留幽门的胰十二指肠切除术。贴近横结肠切断胃结肠韧带,进入小网膜囊充分显露胰腺。于胃窦下方切断、结扎胃网膜右动、静脉,分离十二指肠球部上下缘及后方胰腺附着处,幽门下2~5 cm 处横断十二指肠,将胰腺及十二指肠一起切除,同时切除胆囊。分离门静脉与胰头钩突部,完全切除胰头钩突部。重建消化道,作胆肠吻合、胰肠吻合、胃空肠吻合。
1.2.2 Whipple 组:行胰十二指肠切除术。作Kocher切口打开十二指肠降部外侧腹膜,局部探查,确认无血管侵犯或腹主动脉旁淋巴结转移、病变局限,将十二指肠第2 段连同胰腺头部从腹膜后向前游离,游离十二指肠和胰腺头部,游离横结肠肝曲和横结肠右端,检查胰腺的改变及其与肿块的关系。胃部分切除,行胃空肠吻合。分开动脉周围的淋巴-脂肪组织,与胰腺及十二指肠一起切除,同时切除胆囊。分离门静脉与胰头钩突部,完全切除胰头钩突部。重建消化道,作胆肠吻合、胰肠吻合、胃空肠吻合。
1.3 观察指标 (1)围手术期指标:手术时间、术中出血量、住院天数、恢复半流质时间、胃管留置时间。(2)术后并发症:胰瘘、胆瘘、术后出血、倾倒综合征、胃排空延迟、碱性反流性食管炎。(3)术后生存时间:术后1、2、3 年总体生存时间(OS),术后1、2 年无复发生存(relapse free survival,RFS)时间。
1.4 统计学处理 应用SPSS 23.0 统计学软件进行数据分析。计数资料以频数和率表示,组间比较采用χ2检验;正态分布的计量资料以±s 表示,组间比较采用t 检验;偏态分布的计量资料以M(P25,P75)表示,组间比较采用Kruskal Wallis 检验。P<0.05 为差异有统计学意义。
2.1 两组围手术期指标比较 PPPD 组手术时间、术中出血量少于Whipple 组,胃管留置时间多于Whipple 组,差异均有统计学意义(P<0.05),两组住院天数、恢复半流质时间的差异均无统计学意义(P>0.05)。见表2。
表2 两组围手术期指标比较
2.2 两组术后并发症比较 PPPD 组术后出血、倾倒综合征及碱性反流性食管炎发生率低于Whipple组,胃排空延迟发生率高于Whipple 组,差异均有统计学意义(P<0.05)。两组术后胰瘘、胆瘘发生率比较,差异均无统计学意义(P>0.05)。见表3。
表3 两组术后并发症比较 例(%)
2.3 两组患者生存时间比较 胰腺导管腺癌:PPPD组术后1、2、3 年OS 分别为52.5%,27.5%和12.5%,Whipple 组分别为55.00%,30.00%和13.33%,差异均无统计学意义(P>0.05);PPPD 组术后1、2 年RFS分别为57.50%和42.05%,Whipple 组分别为61.67%和38.33%,差异均无统计学意义(P>0.05)。胆总管腺癌:PPPD 组术后1、2、3 年OS 分别为63.64%、45.45% 和27.27% ,Whipple 组分别为64.29% 、42.86%和28.57%,差异均无统计学意义(P>0.05);PPPD 组术后1、2 年RFS 分别为67.64%和36.36%,Whipple 组分别为60.71%和28.57%,差异均无统计学意义(P>0.05)。十二指肠腺癌:PPPD 组术后1、2、3年OS 分别为87.50%、75.00%和68.75%,Whipple 组分别为86.36%、77.27%和68.18%,差异均无统计学意义(P>0.05);PPPD 组术后1、2 年RFS 分别为81.25%和75.00%,Whipple 组分别为86.36%和77.27%,差异均无统计学意义(P>0.05)。
Whipple 术切除范围包括胰头、胆囊、远端胃、胆总管、十二指肠及部分空肠。PPPD 术是Whipple 术的改良术式,保留整个胃和2~5 cm 十二指肠,重建消化道,行胆肠吻合、胰肠吻合和胃空肠吻合,可完整保留幽门功能,减少术后倾倒综合征的发生,改善患者营养状况,但保留幽门后胃排空延迟发生率升高[4]。
相关文献认为,PPPD 术中出血量、手术时间及围手术期输血量均较Whipple 术明显减少,而胰漏、胆漏、肠瘘、腹腔脓肿、伤口感染等术后并发症发生率及病死率与Whipple 术比较,差异均无统计学意义[5-6]。本文研究结果显示,与Whipple 组比较,PPPD组术中出血量、手术时间减少,与相关研究结果一致。PPPD 组术后出血、碱性反流性食管炎及倾倒综合症发生率低于Whipple 组,胃排空延迟发生率高于Whipple 组。保留幽门后胃远端切口较小,与空肠的吻合口较小,胃周血管未横断对血供回流影响较小,这些因素可能与术后出血发生率较低有关。PPPD 组保留幽门功能,因而术后碱性反流性食管炎和倾倒综合征发生率较低。PPPD 组术后胃排空延迟发生率较高,胃管留置时间较长。影响胃排空有众多因素:胃十二指肠神经支配中断、胃节律性的破坏[3];十二指肠及空肠切除后胃肠道激素,尤其是循环中胃动素下降;十二指肠切除后血中缩胆囊素及胰多肽水平降低[6];幽门保留后阻力因素的存在;局部缺血对胃窦幽门部动力的影响等。PPPD 术中注意点:(1)保护幽门血管弓和支配胃窦的迷走神经分支,尽可能防止术后胃蠕动的消失。(2)尽可能游离小网膜,使胃由原来的水平状态变为垂直状态,充分利用重力作用使食物通过幽门;(3)采用管状吻合器在幽门下2~5 cm 处行十二指肠空肠吻合,利用吻合钉撑开幽门十二指肠。(4)仅保留2~5 cm 十二指肠以减少乏血供区。十二指肠肿瘤过大或距幽门过近,保留幽门后无法保证切缘阴性,不可行PPPD 术[7]。
综上所述,与经典胰十二指肠切除术(Whipple术)比较,保留幽门胰十二指肠切除术(PPPD 术)虽然胃管留置时间较长,胃排空延迟发生率较高,但手术时间短,术中出血量少,术后出血、碱性反流性食管炎及倾倒综合征发生率低,生存质量更高。
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