微血管吻合器在游离前臂皮瓣修复老年口腔癌切除术后缺损中的应用

刘 悦，宋冬惠，吴森斌，朱 江

（1 大连医科大学，辽宁 116027；2 南通大学附属医院口腔外科）

口腔癌包括鳞状细胞癌和腺癌,治疗主要采用手术和（或）放化疗。手术可能导致颜面部畸形,影响吞咽、发音和呼吸,降低患者的生活质量。文献报道,口腔癌扩大切除术后,带蒂皮瓣或游离皮瓣移植可重建复杂的头颈部缺损。随着微血管外科的广泛应用,游离皮瓣已成为修复和重建口腔癌缺损的主要方法,可恢复患者面部外观、吞咽、咀嚼和言语功能[1]。游离前臂皮瓣具有长蒂、薄皮和适当的血管大小等优点,而微血管吻合是皮瓣移植的关键技术[2]。传统缝合技术要求高,且有吻合口渗漏、塌陷及误缝对侧血管壁等缺陷。微血管吻合器由于操作简单、快捷、容易掌握及安全性高等优点,已用于乳腺、头颈和四肢等部位缺损游离皮瓣修复术中,术后静脉血栓形成率仅为0～3%,临床效果良好[3-4]。本研究选择南通大学附属医院口腔外科2020 年5 月—2022 年5 月口腔癌切除术后缺损老年患者47 例,评价微血管吻合器在游离前臂皮瓣移植修复中静脉吻合的临床效果。

1 资料与方法

1.1 一般资料 口腔癌切除术后缺损行前臂皮瓣重建的老年患者47 例,年龄60～79 岁,平均67.7±8.1 岁,病理诊断均为鳞状细胞癌。按静脉吻合方法的不同分为微血管吻合器组和手工缝合组。微血管吻合器组21 例（舌癌9 例、颊癌6 例、口底癌4 例、牙龈癌1 例、口咽癌1 例）术后缺损应用微血管吻合器进行静脉吻合,手工缝合组26 例（舌癌11 例、颊癌7 例、口底癌5 例、牙龈癌1 例、口咽癌2 例）术后缺损采用手工缝合静脉。最常用的受区动脉为颌外动脉,受区静脉为颈外静脉。

1.2 器械 采用GEM 微血管吻合系统,包括吻合器械手柄、血管口径测量器、微血管吻合器、尖端带孔显微镊。本研究选用2.0～4.0 mm 口径的5 种微血管吻合器。

1.3 手术方法 术中切取与缺损大小相应的带蒂前臂皮瓣,移置于缺损部位,先缝合固定皮瓣,随后进行微血管吻合。手工缝合组血管吻合采用传统缝合方法。微血管吻合器组先行动脉端端吻合,采用9～0 PROLENE 缝线常规手工吻合。选择条件较好的供体静脉与受体静脉,使用微血管吻合器吻合。吻合器由2 个6 齿或8 齿吻合环组成,两个环预先固定于带翼颚式组件。常规处理供体端和受体端静脉,使用血管量规测量两端血管直径,如两者不匹配,则以较小口径的血管为准选择吻合器规格。吻合术步骤:（1）放置血管夹。（2）用血管吻合镊将供、受体血管从吻合器外侧拉入吻合环,血管壁外翻分别固定到吻合器的两个吻合环上,确保吻合环上每枚针均穿透血管外膜与内膜。（3）确认静脉腔内无异物后转动血管吻合器手柄,使双侧吻合环靠近并吻合。（4）用小血管钳轻夹吻合环使之密切对合,继续旋转便可吻合牢固。通畅实验验证血管是否通畅。术后立即接上负压引流瓶。

1.4 术后处理 术后患者入住ICU,重点预防失血性休克、呼吸道梗阻、肺部感染以及水和电解质平衡紊乱,以及预防局部伤口感染、开裂及出血等。术后保持引流通畅,观察引流物性状和引流量。严密观察皮瓣颜色、温度、皮纹、质地及毛细血管充盈情况等,术后每半小时观察皮瓣1 次,6 小时后每小时观察1 次,持续5～7 天。术后随访12 个月观察皮瓣存活情况。

1.5 观察指标 单根静脉吻合所需时间、术后皮瓣存活状况以及生活质量（quality of life,QOL）评分。采用世界卫生组织生活质量-100 量表（WHO Quality of Life-100,WHOQOL-100）在口腔癌切除术后12个月后对患者的生活质量包括生理、心理、社会关系等6 个领域进行评分,生存质量与得分呈正相关。

1.6 统计学处理 应用SPSS 22.0 统计学软件对数据进行分析处理。计量资料以±s 表示,组间比较采用t 检验;计数资料以频数和率表示,组间比较采用χ2检验。P＜0.05 为差异具有统计学意义。

2 结果

微血管吻合器组单根静脉吻合时间为368±53秒,皮瓣成活率为100.00%,愈合良好,无吻合口排斥、静脉血栓形成等并发症。手工缝合组单根静脉吻合时间为623±98 秒,皮瓣成活率为96.15%（25/26）。两组吻合时间比较,差异有统计学意义（P=0.038）,两组皮瓣成活率比较,差异无统计学意义（P=1.000）。手工缝合组2 例前臂游离皮瓣出现静脉危象,急诊手术探查发现静脉血栓形成。1 例抢救成功,另1 例每周换药1 次,反复换药后,口腔缺损瘢痕愈合。微血管吻合器组和手工缝合组术后QOL 评分分别为579.3±78.2 分、570.3±79.4 分,差异无统计学意义（P＞0.05）。

3 讨论

随着修复重建显微外科的发展,为口腔癌手术创面一期愈合提供了条件,使得患者早期恢复,有利于后续放疗、化疗及其他辅助治疗的进行。1976 年杨国凡教授首先制取前臂筋膜皮瓣,以桡动脉和头静脉或其伴行静脉为蒂,供血血管管径较粗易吻合,皮瓣易存活。前臂皮瓣血供丰富,具有高度的灵活性和可靠性,是应用最广泛的皮瓣之一。其厚度及柔软度与大部分口腔癌手术缺损区域相似,缝合后与周围口腔组织移行平整,有利于患者获得良好的张开度及语音清晰度,并可避免继发畸形等发生,临床上已将前臂皮瓣作为修复舌体、颊部及口底等缺损的理想材料[5-6]。

显微外科技术是游离皮瓣成活的保证,由于手工缝合对显微镜下手眼配合要求较高,不经过严格培训无法开展。采用微血管吻合器行静脉吻合具有独特优势,如血管内、外膜外翻较充分,吻合时不易钩挂到侧面及对侧管壁,不易形成血栓:吻合口较平整,不易出现渗血、血肿及管腔狭窄。本研究中微血管吻合器组单根静脉吻合时间短于手工缝合组,平均节省255 秒。应用微血管吻合器可提高吻合质量,皮瓣成活率100%,无吻合口排斥、静脉血栓形成等并发症,不影响患者实施术后放疗。

需要注意的是,应用微血管吻合器端端吻合对供、受体血管口径匹配有一定限制,要求不超过1.5∶2.0。如差异较大,需将口径较小的一端血管作侧方切开扩大口径,使用吻合器进行端端吻合[7-8]。但血管侧方切开再吻合,侧切端血管外翻难度较大,且血管狭窄后方出现涡流,常导致血流缓慢和瘀滞,增加血栓形成的风险。对曾接受手术或放疗造成血管壁瘢痕、硬化、纤维化、柔韧性不良的患者,有学者提出切除变厚的外膜壁,将薄的内膜壁切开成形后再使用吻合器进行端侧吻合,但有效性尚不明确。