胫骨截骨联合关节镜清理术治疗内侧室膝骨关节炎54 例临床观察

李红磊，王新超，杨 昆

（登封市妇幼保健院骨科，河南 452473）

膝关节骨性关节炎是老年人群常见的退行性疾病,临床表现为关节肿胀、疼痛、肌肉力量减弱和行动障碍[1-2]。患者常伴有膝内翻畸形,病变常累及内侧间室,形成内侧室膝骨关节炎。有研究认为内侧室膝关节骨性关节炎发病率是外侧间室膝关节骨性关节炎的10 倍,可导致关节疼痛及功能障碍,有致残风险,应尽早给予相应治疗控制疾病进程[3-4]。关节镜清理可改善患者膝关节功能及其内环境,缓解临床症状,胫骨截骨术可矫正内翻畸形,保护膝关节。本文选择我科2019 年5 月—2022 年3 月收治的内侧室膝骨关节炎患者108 例,观察胫骨截骨联合关节镜清理的治疗效果及对细胞因子的影响。

1 资料与方法

1.1 一般资料 内侧室膝骨关节炎患者108 例,按随机数字表法分为联合组和单一组各54 例。联合组男性20 例,女性34 例,年龄42～74 岁,平均55.82±3.32 岁,平均病程4.47±0.80 年,患侧:双膝8 例,左膝22 例,右膝24 例。单一组男性19 例,女性35 例,年龄41～73 岁,平均55.73±3.26 岁,平均病程4.54±1.18 年,患侧:双膝7 例,左膝24 例,右膝23 例。两组一般资料比较,差异均无统计学意义（P＞0.05）,具有可比性。纳入标准:（1）年龄40～75 岁;（2）符合美国风湿病协会《膝关节骨性关节炎诊断标准》[5];（3）X 线片显示膝关节内翻畸形,关节面硬化,内侧间室狭窄,提示膝关节内侧间室骨性关节炎;（4）屈曲挛缩畸形＜15°,膝关节活动度＞90°;（5）保守治疗至少半年效果不佳;（6）符合胫骨截骨联合关节镜清理治疗指征;（7）患者自愿参加本次研究,并签署知情同意书。排除标准:（1）既往有膝关节手术史;（2）合并恶性肿瘤、凝血功能障碍、严重脏器功能不全、感染、免疫系统疾病;（3）膝关节内有较多游离体,反复产生绞锁;（4）先天性膝关节畸形或关节发育不良;（5）合并类风湿性关节炎或痛风性关节炎。

1.2 治疗方法 单一组:仅行关节镜清理治疗。将膝关节镜置入膝关节内进行探查,根据病情给予半月板成形或缝合、外侧支持带松解、游离体取出、骨赘去除等治疗,内侧间隙狭窄者需进行松解治疗,若有游离体、出血等情况,给予相应清理,清理后缝合切口。联合组:在关节镜清理基础上给予胫骨截骨治疗。在胫骨内侧作纵切口,沿胫骨近端向胫腓穹隆打克氏针1 枚,确定截骨线后进行截骨,保留1 cm 外侧皮质,采用钻头钻孔。助手将胫骨开口,使腓骨纵轴线与股骨远端两髁连线呈93°。将异体骨置入胫骨开口,放置金属板,螺钉固定,缝合切口。术后两组患者均给予消炎镇痛、抬高患肢、冷敷、弹力绷带包扎等处理,进行股四肌和踝泵锻炼。

1.3 观察指标 （1）实验室指标:于治疗前和治疗后6 个月抽取患者晨起空腹静脉血5 mL,离心取血清,采用酶联免疫吸附试验法（睿信生物科技有限公司试剂盒）测定白细胞介素-18（IL-18）、白细胞介素-8（IL-8）、肿瘤坏死因子-α（TNF-α）、血管内皮生长因子（VEGF）、软骨寡聚基质蛋白（COMP）、成纤维细胞生长因子-2（FGF-2）、转化生长因子-β（TGFβ）水平。（2）疼痛程度:于治疗前和治疗后6 个月采用疼痛数字评价量表（numerical rating scale,NRS）[6]评估疼痛程度,指导患者选择0～10 数字表述疼痛强度,数字与疼痛强度呈正相关,0 表示无痛,10 表示难以忍受的剧烈疼痛。（3）膝关节功能:于治疗前和治疗后6 个月采用西安大略和麦克马斯特大学（Western Ontario and McMaster University,WOMAC）[7]骨关节炎指数评价膝关节功能,此表含有24 个指标,总分96 分,评分越高膝关节功能越差。（4）矫形效果:于治疗前和治疗后6 个月行负重位双下肢全长X 线摄片,测量股胫角和胫骨后倾角。（5）临床疗效:治疗后症状消失,关节活动及日常生活恢复正常,WOMAC 减少75%以上为显效;症状减轻,关节活动及日常生活质量改善,WOMAC 评分减少35%～75%为有效;未达到有效标准者为无效。总有效率=（显效例数+有效例数）/总例数×100%。

1.4 统计学处理 应用SPSS 21.0 统计学软件进行数据分析。计数资料以频数和率表示,组间差异性比较采用χ2检验;计量资料以±s 表示,组间差异性比较采用t 检验。P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组治疗前后血清IL-18、TNF-α、IL-8 水平比较 治疗前两组血清IL-18、TNF-α、IL-8 水平比较,差异均无统计学意义（P＞0.05）;治疗后6 个月两组IL-18、TNF-α、IL-8 水平均较治疗前降低,联合组IL-18、TNF-α、IL-8 水平较单一组更低,差异均有统计学意义（P＜0.05）。见表1。

表1 两组治疗前后血清IL-18、TNF-α、IL-8 水平比较 ng/L

2.2 两组治疗前后血清TGF-β、COMP、FGF-2、VEGF水平比较 治疗前两组血清TGF-β、COMP、FGF-2、VEGF 水平比较,差异均无统计学意义（P＞0.05）;治疗后6 个月两组COMP、VEGF 水平较治疗前降低,FGF-2、TGF-β 水平较治疗前升高,联合组COMP、VEGF 水平较单一组更低,FGF-2、TGF-β 水平较单一组更高,差异均有统计学意义（P＜0.05）。见表2。

表2 两组治疗前后血清TGF-β、COMP、FGF-2、VEGF 水平比较 ng/L

2.3 两组治疗前后WOMAC 评分、NRS 评分、 股胫角、 胫骨后倾角水平比较 治疗前两组WOMAC 评分、NRS 评分、股胫角、胫骨后倾角水平比较,差异均无统计学意义（P＞0.05）;治疗后6 个月两组WOMAC 评分、NRS 评分、股胫角、胫骨后倾角较治疗前降低,联合组WOMAC 评分、疼痛NRS 评分、股胫角、胫骨后倾角较单一组更低,差异均有统计学意义（P＜0.05）。见表3。

表3 两组治疗前后WOMAC 评分、NRS 评分、股胫角、胫骨后倾角水平比较

2.4 两组临床疗效比较 联合组显效34 例,有效19 例,无效1 例,单一组显效23 例,有效27 例,无效4 例,联合组总有效率98.15%,高于单一组的92.59%,差异有统计学意义（P＜0.05）。

3 讨论

正常人足跟着地时膝关节承受体重2～3 倍的压力,地面80%反作用力通过膝关节内侧传向躯干,因而内侧间室膝关节骨性关节炎发病率高于外侧间室[8]。膝关节骨性关节炎首先累及膝关节软骨,随后累及关节囊、关节周围肌肉、韧带、肌腱、软骨下骨和滑膜[9]。肥胖、遗传、关节周围软组织病变、创伤、内分泌紊乱、年龄等均是膝关节骨性关节炎危险因素[10]。患者膝关节中过度生成蛋白酶因子,逐渐分解软骨基质中蛋白多糖和胶质,致使软骨基质变性,严重者软骨全层被消浊,软骨下骨囊性病变和硬化,关节软骨发生变性、脱失、糜烂、溃疡[11]。

关节镜下清理术可清理膝关节内病变滑膜和炎性因子,修理内部结构,降低关节内摩擦力,改善关节内环境,缓解临床症状,但单独关节镜下清理术的临床疗效并不甚理想[12]。胫骨截骨术通过矫正下肢负重力线,将内侧室压力转移至正常的外侧室,减轻内侧间室载荷压力,从而阻止磨损软骨,缓解患者疼痛。胫骨截骨术具有保膝作用,可稳定膝关节功能,延长膝关节使用寿命。

IL-18、TNF-α、IL-8 均为细胞炎性因子,反映机体炎症反应。TGF-β 可促进细胞外基质、二型胶原合成,利于细胞生长,抑制软骨胶原酶表达,促进软骨细胞增殖;FGF-2 可促进滑膜细胞、软骨细胞、成骨细胞增殖分化,维持膝关节正常功能,延缓其退化进程[13]。VEGF 吸引破骨细胞和软骨细胞,增加骨细胞受损度,加重病情[14]。COMP 为关节软骨损伤标志物,与关节损害程度呈正相关[15]。

有研究认为,在胫骨截骨术前先行关节镜下清理术,清除致病因子,消除炎症,改善关节内环境,然后行胫骨截骨术,减轻患者内侧间室膝关节磨损程度,矫正膝关节,稳定膝关节功能,二者联合运用可更好提升患者临床疗效[16]。本研究结果显示,治疗后6 个月,联合组血清IL-18、TNF-α、IL-8 水平低于单一组,血清COMP、VEGF 水平低于单一组,FGF-2、TGF-β水平高于单一组,WOMAC 评分、疼痛NRS 评分、股胫角、胫骨后倾角水平低于单一组,联合组总有效率98.15%,高于单一组的92.59%,差异均有统计学意义（P＜0.05）,表明胫骨截骨联合关节镜清理治疗内侧室膝骨关节炎可降低炎性细胞因子和COMP、VEGF 水平,提升FGF-2、TGF-β 水平,缓解疼痛程度,改善膝关节功能和矫形效果,提高临床疗效。