改良经腹腹膜前修补术治疗腹股沟斜疝的临床研究

刘国栋，王士平，陈 余，罗维欢，刘 山，曹关义

（宿迁市第一人民医院普通外科，江苏223800）

经腹腹膜前修补术(transabdominal preperitoneal,TAPP)由Arregui 在1992 年首次报道,是一项安全、有效的腹股沟疝手术方法[1-3],具有创伤小、术后恢复快等优点,被许多研究推荐为各类腹股沟疝的首选手术方式[3-6]。疝囊处理是TAPP 的关键步骤,腹股沟斜疝疝囊游离时存在损伤输精管、血管等风险。我们对TAPP 手术进行改良,采取单纯腹膜解剖与分离,避开难以掌握的疝囊剥离,从而减少副损伤发生的风险。本文收集我院2017 年12 月—2018年12 月收治的腹股沟斜疝患者84 例的临床资料,分析改良TAPP 术对成人腹股沟斜疝治疗的有效性和安全性。

1 资料与方法

1.1 一般资料 腹股沟斜疝患者84 例,按手术方法的不同分为观察组40 例和对照组44 例。观察组中男性35 例,女性5 例,平均年龄54.85±13.27 岁;体质指数(BMI)23.35±3.02 kg/m2;按中华医学会外科学分会分型标准,Ⅰ型斜疝5 例,Ⅱ型斜疝23 例,Ⅲ型斜疝12 例;右侧14 例,左侧16 例,双侧10 例;有下腹部手术史8 例;ASA 评分1 级37 例,≥2 级3 例。对照组中男性39 例,女性5 例,平均年龄51.86±16.40 岁;BMI 24.61±3.02 kg/m2;Ⅰ型斜疝6 例,Ⅱ型斜疝18 例,Ⅲ型斜疝20 例;右侧16 例,左侧15 例,双侧13 例;有下腹部手术史9 例;ASA 评分1 级40例,≥2 级4 例。两组一般资料比较,差异均无统计学意义(P＞0.05),具有可比性。排除标准：(1)有急诊手术指征者,如嵌顿疝;(2)复发性腹股沟斜疝或合并精索内脂肪瘤、精索鞘膜积液、滑动疝及直疝者;(3)合并严重心、脑、肝、肾疾病者。所有患者术前签署书面知情同意书,本研究方案经过医院伦理委员会批准。

1.2 手术方法 采用全身麻醉,患者头低脚高15°,患侧稍抬高。脐孔穿刺建立CO2气腹,气压12～15 mmHg,置入12 mm 套管,置入腹腔镜为观察孔。患侧腹直肌外侧平脐水平和对侧腹直肌外侧脐下水平分别置入5 mm 套管作为操作孔。对照组：采用传统TAPP 术,按照腹腔镜腹股沟疝手术规范化操作指南(2017 版)[7]进行。观察组：采用改良TAPP 术,首先观察疝的部位、范围、内容物等,记录疝的分型,辨明腹壁下血管、输精管(子宫圆韧带)、精索血管及三者的交汇点,将疝内容物回纳入腹腔。以三者交汇点内上方各1 cm 处腹壁下血管内侧,沿疝环边缘椭圆形切开腹膜,注意保护腹壁下血管、输精管(子宫圆韧带)和精索血管。紧贴腹横筋膜后方腹壁游离腹膜瓣,进入腹膜前间隙。从外侧腹膜前间隙按顺时针或逆时针方向游离腹膜瓣,显露耻骨膀胱间隙(Retzius间隙),内侧需显露耻骨疏韧带和耻骨联合并超过中线,外侧需游离至髂腰肌中部水平,并显露疝环外侧5 cm 左右,下方精索需腹壁化6 cm,上方游离至弓状缘上方距疝环上侧3cm。将自固定补片平铺在精索结构和腹横筋膜的后方,3-0 可吸收倒刺线连续缝合腹膜。女性患者保留子宫圆韧带,沿子宫圆韧带两侧切开腹膜,将子宫圆韧带腹壁化6 cm,将补片剪口平铺在子宫圆韧带后方。术后6 小时恢复进食,下地行走。

1.3 观察指标 (1)手术相关情况：包括手术时间、手术副损伤、有无中转手术、术后第1 天疼痛数字评分法(NRS)评分、术后静脉止痛药使用时间、术后住院时间。(2)术后并发症。

1.4 统计学处理 应用SPSS 23.0 统计学软件进行数据分析。计量资料以±s表示,组间比较采用t检验,计数资料以频数和率表示,组间比较采用χ2检验。P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 两组手术相关情况比较 观察组手术时间单侧为57.4±18.27 min,双侧为85.9±25.66 min,对照组单侧为71.55±21.88 min,双侧为144.30±37.83 min,观察组手术时间短于对照组,差异均有统计学意义(P＜0.05)。两组均未发生手术副损伤和中转手术。术后第1 天疼痛数字评分观察组3.78±1.12 分,对照组4.07±1.34 分,差异无统计学意义(P＞0.05)。术后静脉止痛药使用时间观察组＜2 天14 例,≥2 天26 例,对照组＜2 天16 例,≥2 天28 例,差异无统计学意义(P＞0.05)。术后住院时间观察组2.93±1.00 天,对照组2.93±1.17 天,差异无统计学意义(P＞0.05)。

2.2 两组术后并发症比较 观察组发生术后并发症5 例(12.5%),包括浆液肿2 例,尿储留2 例,阴囊水肿、血肿1 例;对照组发生术后并发症12 例(27.3%),包括腹壁血肿1 例,浆液肿4 例,尿储留3例,阴囊水肿、血肿4 例。两组术后并发症发生率比较,差异无统计学意义(P＞0.05)。两组均无疝复发。

3 讨 论

1982 年Ger[8]首先报道腹腔镜修复腹股沟疝方法,当时使用网塞填入疝囊,在腹腔内结扎疝环,但此法复发率较高而未推广。由于内环周围腹横筋膜薄弱致内环扩大以及腹股沟管后壁薄弱或缺损是引起腹股沟斜疝的根本原因,Ger 法显然未能达到修补目的。Arregui 等1992 年提出的TAPP 术通过分离耻骨肌孔腹膜前间隙后置入补片来加强腹横筋膜,从而达到治疗目的。TAPP 相较于传统的腹股沟疝修补术,创伤较小,术后恢复快[9]。TAPP 相较于腹腔内补片植入术(IPOM),复发率更低,术后慢性疼痛更轻,更具经济性。TAPP 与腹腔镜完全腹膜外疝修补术(TEP)比较,在手术时间、术后住院天数、复发率、血清肿发生率等方面无显著差异[4,10],TEP 术血管、精索损伤的发生率较TAPP 低,但TAPP 较TEP 容易掌握,复发率较低,因而许多研究推荐TAPP 作为各类腹股沟疝的首选手术方式[3-6]。

虽然TAPP 较传统开放手术具有多方面优势,但由于颠覆了习惯于传统手术的医生对疝解剖层面的认知,因此学习TAPP 较困难,起始学习时易发生开放手术没有的并发症,如内脏损伤。在Ridings 等[5]一篇1 500 例TAPP 手术报道中,常见并发症有腹壁血肿、血清肿、内脏损伤、小肠梗阻、切口疝、尿潴留、复发及慢性疼痛等。Bracale 等[11]认为外科医生学习TAPP 需要独立开展65 例手术,才能实现手术时间和术中及术后并发症的稳定。关于学习曲线的描述存在较大差别[2,12],可能与病例选择、疝类型选择、手术方式无统一标准有关。

疝囊游离是TAPP 术最大的难点[13],输精管、精索血管甚至腹壁下血管损伤往往发生在疝囊游离过程中[14]。现阶段对疝囊尤其是巨大斜疝疝囊的横断、游离并无统一规范[7],外科医生的处理方式差异很大[15]。Peitsch[3]在一项大样本单中心研究中,常规游离并切除疝囊,即使坠入阴囊的巨大疝也将疝囊游离并切除,并以不可吸收线关闭＞1×1 cm 缺损,结果显示改良TAPP 术总复发率为1.8%,其中原发性疝复发率为1.7%,而复发疝的复发率为2.3%,认为疝囊游离不足、网片与Cooper 韧带固定不牢靠、网片移位、网片过小是导致疝早期复发的危险因素[3]。也有学者采取T 型疝囊切开游离巨大斜疝疝囊,以减少输精管损伤、出血、术后血清肿等并发症的发生[16]。许多研究表明,采取疝囊剥离与疝囊横断比较,疝复发率无显著差异[17-19],横断疝囊组的手术时间、出血量、术后血清肿和暂时性神经感觉异常发生率低于剥离疝囊组[18]。

在分离斜疝疝囊两侧的腹膜间隙后,输精管(子宫圆韧带)、生殖血管与斜疝疝囊被腹横筋膜包绕,在内环口内侧输精管(子宫圆韧带)、生殖血管与腹壁下血管三者交汇处腹横筋膜与腹膜间往往融合紧密,难以分离,在疝囊游离过程中易发生副损伤。因此我们对TAPP 术进行改良,核心是腹膜前间隙的建立回归到单纯的腹膜解剖与分离,从而避开疝囊剥离。腹膜切开的第一刀应选在内环口内侧输精管(子宫圆韧带)、生殖血管与腹壁下血管三者交汇处的内上方,因为此处腹膜前间隙较游离,点开后即有气体冲入腹膜前间隙,便于后续腹膜游离。避开三者组织汇合部,沿疝环边缘椭圆形切开腹膜,此时下方恰是腹膜前间隙与耻骨膀胱间隙的交汇部,能方便完成精索去腹膜化和精索追平腹膜反折线。女性患者沿子宫圆韧带两侧切开腹膜,保留子宫圆韧带。在建立腹膜前间隙过程中,始终以腹膜为参考平面,行走在平面化的自然间隙里中,易于辨认解剖层面,从而减少发生副损伤的风险,降低了TAPP 手术难度和缩短手术时间。本研究结果显示,采用改良TAPP术的观察组手术时间单侧为57.4±18.27 min,双侧为85.9±25.66 min,采用传统TAPP 手术的对照组单侧为71.55±21.88 min,双侧为144.30±37.83 min,观察组手术时间短于对照组,差异均有统计学意义(P＜0.05)。两组均未发生手术副损伤、中转手术和术后复发,两组间术后第1 天疼痛数字评分、术后静脉止痛药使用时间、术后住院时间及术后并发症发生率比较,差异均无统计学意义(P＞0.05)。

综上所述,改良TAPP 术治疗成人腹股沟斜疝简化了手术步骤,缩短了手术时间,降低了腹股沟斜疝TAPP 手术难度,与传统TAPP 术比较,其手术效果及并发症发生率相当,适合临床推广。