超声在宫角妊娠诊断中的应用

朱红艳

（靖江市人民医院B 超室，江苏214500）

宫角妊娠是临床少见、部位特殊而危害性较大的异位妊娠,占异位妊娠的2%～4%[1]。宫角部血供丰富,随着胚胎生长,可导致肌层膨胀破裂、大出血,危及患者生命。本文收集2015 年10 月—2018 年11月我院19 例宫角妊娠患者,对超声检查结合临床资料进行分析,以期提高对宫角妊娠的早期诊断率。

1 资料与方法

1.1 一般资料 宫角妊娠患者19 例,年龄23～45岁,平均31 岁;均有停经史,停经天数39～82 天;血绒毛膜促性腺激素(HCG)1 583～26 257 mIU/mL,尿妊娠试验阳性或弱阳性。14 例有阴道淋漓出血,12例伴有程度不等的小腹疼痛,1 例因误诊为宫内孕,行人工流产后仍阴道出血伴小腹隐痛来诊。17 例为经产妇,15 例有流产或清宫史。

1.2 超声检查方法 采用Philips HD15 及GE LOGIQ E9 彩超仪,腹部检查探头频率为3.5～5.0 MHz,阴道检查探头频率为6～7.5 MHz。对盆腔行全面探查,观察子宫大小,形态是否规则,内膜厚度及回声是否均匀,有无明显孕囊,仔细观察宫角处内膜与宫腔内膜的联系以及双侧附件区情况。异常包块外周有无肌层围绕,其厚度多少是否完整。检测包块内及周围血流,记录阻力指数。观察盆腹腔是否有积液,量多少及纯净度。

2 结 果

宫角妊娠19 例中超声明确诊断13 例,正确率为68.4%。1 例因孕囊小,位置确定错误而误诊为正常宫腔内妊娠,2 例因缺乏经验对图像分析不足误诊为输卵管间质部妊娠,3 例因图像不典型不能确诊建议随访,后经临床证实为宫角妊娠。

19 例宫角妊娠声像图表现：(1)孕囊型8 例：子宫呈不对称增大,一侧宫角膨大明显,内见形态完整的妊娠囊,囊内可见卵黄囊或胚芽,宫角内膜与宫腔内膜连续,其中7 例周边可见完整肌层,孕囊周边测及环绕状血流回声。(2)不均质囊实混合包块型9例：子宫不对称增大,单侧宫角膨大向外突起,宫腔内无明显孕囊,宫角内见囊实混合型包块。因孕卵着床出血及不完全破裂,内膜境界模糊不清,外侧肌层失去完整性,包绕不清晰,区分困难。包块内为稍增强回声夹杂蜂窝样小液性暗区,偶可探及星点状血流信号。包块周边可见环状或半环状血流,多普勒检测到低阻动脉血流,阻力指数为0.41～0.53。(3)破裂型2 例：宫角部呈不均质团块,形态不规则,周边未见肌壁样回声及环状血流,内回声杂乱不均。其中1例初诊时为完整孕囊型,因孕囊太小误诊为宫内妊娠而行人流术,术中未刮到绒毛,亦未复查超声和血尿HCG,孕囊继续生长以致破裂。所有患者盆腔均探及不同程度游离液暗区,个别内见少许点絮状血肿样回声漂浮。

3 讨 论

国内宫角妊娠发生率呈逐年上升趋势,可能由于子宫肌瘤患病率增高所致的机械压迫,人流术、清宫术等宫腔操作的增多而导致子宫、输卵管、盆腔炎症发生率增加,使得受精卵运行受阻,不能如期植入宫腔,从而宫角部妊娠发病率增加。受精卵种植在子宫角部,位于子宫与输卵管口会合处,随妊娠进展羊膜囊及胚胎可向宫腔内延展,成为宫腔妊娠,偶有幸存至足月分娩,但因胎盘滞留在子宫角部[1],易致胎盘植入及产后胎盘残留。孕囊亦可向宫角延展则成为宫角妊娠,此时宫角明显膨胀、外突。由于宫角部是子宫血管与卵巢动静脉及输卵管血管的汇集处,血运丰富,随着胚胎生长发育,包绕的肌层组织逐渐变薄,胎盘绒毛植入可深达子宫浆膜层。若不能及时诊断和采取措施,则会引起子宫角破裂,发生大出血。

宫角妊娠超声探头横切面扫查显示子宫增大,形态不规则,单侧宫角膨隆外突,两侧卵巢大小正常,正中矢状切扫查显示内膜完整时无孕囊回声,显示孕囊时内膜不清晰。完整孕囊型宫角妊娠,植入部位靠近宫腔,表现为直径小于10 mm 小孕囊时,易误诊为宫内妊娠。本文1 例显示孕囊位于子宫一角,周围见肌层包绕,孕囊呈偏心圆环,人流术时未刮到绒毛,此时应复查超声,严密随访。当孕卵植入部位近输卵管侧,特别是孕囊直径大于20 mm 时,囊壁已侵蚀子宫角肌层,则周围无完整肌层显示,多误认为无肌层环绕。加之孕囊壁破裂出血,形成回声杂乱的血肿包绕,表现为内含不规则小液暗区的混合回声团块,边界不清晰,因而较难区分。本文有3 例不典型囊实混合型包块未能及时准确诊断。有专家认为孕40～50 d 或孕囊直径10～20 mm 时定位诊断较为容易,若孕60 d 以上或妊娠囊内径大于25 mm,鉴别诊断有时较困难[2]。破裂型包块因周边杂乱凝血块集聚,声像图上具体位置难以区分。宫角妊娠早期临床症状不典型,若有不适应及时就诊,联合经腹部和经阴道超声检查,细心观察包块的毗邻关系,综合分析,能提高诊断符合率[3-4]。本研究宫角妊娠19 例中超声明确诊断13 例,正确率为68.4%,与国内报道的33%～86%正确率吻合。

宫角部向外侧延续于输卵管间质部,明确区分较困难,若仔细观察异位妊娠着床位置,有助于进行签别[5]。本组有2 例误诊为间质部妊娠。宫角妊娠与间质部妊娠主要鉴别点为：宫角妊娠包块与蜕膜化的子宫内膜相连,周边多有较完整的肌层覆盖,子宫圆韧带向外侧移位;输卵管间质部与子宫内膜不相连,妊娠时一侧宫角呈“瘤样”突起,左右宫角基本对称,孕囊极少有肌层包绕,圆韧带位于包块内侧。破裂出血、回声杂乱的混合回声型宫角妊娠,声像图缺乏典型性,与输卵管间质部妊娠不易鉴别,应结合多方面仔细分析。

混合型包块因回声杂乱、图像不典型,易与宫角部变性的子宫肌瘤及滋养叶细胞疾病混淆。变性子宫肌瘤周边血流信号较少且无规律,血流阻力指数多大于0.53。滋养叶细胞疾病侵入子宫肌层血管,形成动静脉瘘,囊性回声居多,多普勒表现为异常丰富的低阻血流信号,呈彩球状。而宫角部妊娠混合包块型超声表现为以实性为主的混合回声,周边可见血流信号,血管走行规则[6]。结合血尿妊娠试验及临床表现有助于鉴别。

综上所述,由于宫角妊娠超声图像复杂多变,解剖结构显示不清,与多种疾病相似,准确诊断有时较困难。经腹超声探查不易分辨包块与内膜关系及周围肌层包绕情况,经阴道探查对病灶定位较局限,两种检查联合可互补长短。超声检查快捷可重复,非创伤性,全面结合临床症状和辅助检查结果,可提高超声诊断宫角妊娠的准确率。