腔内修复近端锚定区不足胸主动脉疾病58例临床分析

曹 翔，薛 群，尤庆生，刘 锟，肖威章，陈新明，顾鸣鸣

（南通大学附属医院胸心血管外科，江苏226001）

与传统的开放手术相比,血管腔内治疗胸主动脉疾病具有创伤小、恢复快、死亡率低等优点,但其实施有特定的解剖学要求。根据以往经验,对近端锚定区不足患者,胸主动脉修复术（thoracic endovascular aortic repair,TEVAR）中覆盖左锁骨下动脉（left subclavian artery,LSA）以获得足够的锚定区似乎是不错的选择。然而,研究表明左锁骨下动脉的覆盖与左上肢缺血、中风和截瘫的风险增加有关[1-2]。为了减少或消除左锁骨下动脉封闭带来不良并发症的风险,建议在胸主动脉修复时尽可能保留左锁骨下动脉[3]。目前,“烟囱”（chimney grafts）、“开窗”支架（fenestrated stent-graft）等技术可用以重建左锁骨下动脉,可以保证血管内修复达到治疗目的,并尽可能避免分支血管覆盖带来的风险。本文回顾性分析我科2008年1月—2018年8月行近端锚定区不足的短瘤颈胸主动脉疾病患者58例的临床资料,总结血管内修复治疗近端锚定区不足胸主动脉疾病的经验。

1 资料与方法

1.1 一般资料 近端锚定区不足（病灶至左锁骨下动脉开口＜15 mm）的短瘤颈胸主动脉疾病患者58例中男性36例,女性22例,年龄35～81岁,平均57.2±10.1岁。术前合并高血压55例,慢性阻塞性肺部疾病11例,慢性肾功能衰竭3例。病理类型：Stanford B型主动脉夹层31例,降主动脉瘤9例,主动脉穿透性溃疡和壁间血肿18例。行单纯支架植入组（大部分或全部遮盖左锁骨下动脉）36例,其中男性22例,女性14例,平均年龄57.5±12.7岁。行左锁骨下动脉重建组22例（“烟囱”支架12例,台上预“开窗”6例,左颈总-锁骨下动脉转流4例）,其中男性14例,女性8例,平均年龄56.9±13.1岁。两组性别、年龄比较,差异均无统计学意义（P＞0.05）。

1.2 治疗方法 患者术前控制血压,CT复查主动脉夹层,初步拟定手术方案。术中根据近端锚定区血管直径选择合适的覆膜支架,直径一般比血管宽10%～15%。主体支架选用先健Ankura主动脉覆膜支架或GORE TAG覆膜支架。“烟囱”支架选用GORE VIABAHN 支架（8～10 mm）,先经左侧肱动脉按预置深度进入左锁骨下动脉腔内,暂不释放,待主体覆膜支架释放到位后,再行打开,构成“烟囱”完成左锁骨下动脉血管重建。“开窗”是先在主体覆膜支架预定位置裁剪出直径10～12 mm窗口,并以marker标记,随后回装入输送器内,再将窗口对拟保留的左锁骨下动脉开口定位释放覆膜支架。

1.3 观察指标 手术时间、术后住院时间,内漏、支架移位、院内死亡、脑卒中等不良事件发生率。术后1、3、6、12个月、随后每年通过复查主动脉夹层CT进行随访。

1.4 统计学处理 本研究数据采用SPSS 15.0统计学软件进行处理。计量资料用±s表示,两组间比较采用t检验；计数资料以率表示,组间比较采用χ2检验,以P＜0.05表示差异有统计学意义。

2 结 果

所有患者手术均获成功,围手术期无支架移位事件发生。近端锚定区长度和主动脉血管直径分别为17.2±4.7 mm和31.6±5.1 mm。单纯支架组手术时间45.7±11.3 min,明显少于左锁骨下动脉血管重建组的 134.3±32.2 min,差异有统计学意义（P＜0.001）。术后住院时间单纯支架组15.8±8.4天,血管重建组16.7±7.8天,差异无统计学意义（P＞0.05）。单纯支架组1例因肺部感染发生围手术期死亡,左锁骨下动脉重建组无1例死亡。58例患者中有9例（15.5%）术中即刻造影检出少量I型内漏,其中单纯支架组2例,左锁骨下动脉血管重建组7例（“烟囱”支架5例,台上预开窗1例,左颈总-锁骨下动脉转流1例）。经球囊扩张后,7例内漏消失,其余转变为极少量内漏,无需进一步干预。锁骨下动脉造影显示,单纯支架组8例显影延迟,2例逆向显影,血管重建组均保持通畅。单纯支架组围术期发生截瘫3例,经内科治疗后痊愈,两组均无脑卒中发生。

术后57例患者成功随访3～67个月,中位随访时间31.6个月。单纯支架组1例术后6个月死于慢性肾功能衰竭合并感染,1例术后5个月因左上肢缺血出现上肢肌肉萎缩,肌力减退。血管重建组所有患者锁骨下动脉显示通畅,1例“烟囱”支架患者术后3个月因主动脉支架远端内膜破口,通过续接支架、内膜修复治愈；另1例动脉瘤患者“烟囱支架”术后8个月因II型内漏接受弹簧圈填塞瘤腔治疗。

3 讨 论

近20年来研究表明,胸主动脉修复术（TEVAR）由于避免开胸手术,减少出血,降低手术风险,已广泛用于治疗Stanford B型主动脉夹层和胸主动脉瘤[4-6]。尤其对传统外科手术耐受性差的主动脉患者,血管腔内修复手术目前仍是首选方案[7]。主动脉腔内修复技术有特定的解剖要求,支架远、近端必须保证充分的锚定区。而短瘤颈、无瘤颈,锚定区长度＜1.5 cm的不良解剖因素,限制了腔内修复技术的应用。以往文献报道,有30%～50%患者因不具备适合的解剖条件,被迫放弃常规的标准腔内修复技术[8]。通过支架覆盖左锁骨下动脉开口延伸锚定区长度,争取足够安全距离,可扩大TEVAR治疗适应证。然而,此方案并不适合无名动脉狭窄、左椎动脉优势或大脑Willis环缺血患者[9]。

“烟囱”支架、“开窗”等技术在弥补近端锚定区不足的同时保留分支血管,保障重要脏器的血流灌注,具有一定的可行性和安全性[7,10]。“烟囱”技术,又称平行支架技术,是指自分支血管内延伸出来的裸支架或覆膜支架,与主动脉支架移植物并行放置于血管腔内。本组12例“烟囱”支架患者均采用单一左锁骨下动脉“烟囱”支架,术后未发生严重内漏、脑卒中及围术期死亡事件,随访期内通畅率100%良好。然而,“烟囱”技术的特性决定两个并行支架间存在“沟漕”,与此相关的Ia型内漏尽管可能轻微,但仍有引发严重不良后果的潜在风险[11],其远期效果还有待进一步观察。为减少内漏发生,我们选择合适的病例实施“烟囱”技术,如排除左锁骨下动脉与主动脉弓成角过陡的病例,选择位于主动脉弓小弯侧、病灶范围较为局限的病例,并最大程度保证主体支架与相应血管段的紧密贴附。

6例患者采用体外预“开窗”技术行主动脉血管内修复,以保持左锁骨下动脉的血供并获得满意的血管通畅。与“烟囱”技术相比,“开窗”的技术难度和技术要求更高。依据支架特性、正确的开窗定位标记和精确地体内释放,保证窗孔正对向目标分支开口,是“开窗”手术成败的关键。释放过程中,支架回装后产生的扭曲应力、体内血流波动和患者血压变化都会影响支架的精确释放。此外,支架输送器具有一定刚性和硬度,进入人体走行在正常生理弧度的血管腔内,势必引起主动脉形态的变化,进而改变侧支血管排列的方向和角度,使窗孔发生偏移[10],影响分支血管的通畅或引起内漏。

总之,“烟囱”和体外预“开窗”血管内修复术是治疗近端锚定区不足的胸主动脉疾病的一种安全有效的方法,在保存分支血管和保证重要器官的血液灌注方面发挥着重要作用,并取得令人满意的治疗效果。