单孔与三孔胸腔镜肺癌根治术疗效及对免疫功能影响的比较

程 春，陆海敏

（南通市肿瘤医院胸外科，江苏226361）

肺癌临床表现为胸痛、咳血、气短等[1],外科手术是肺癌的首选治疗方式。常规开胸手术虽操作简单、术野清晰,但术中需切断撑开肋骨,离断胸大肌,对患者造成的创伤较大,延长术后恢复时间[2]。电视胸腔镜手术因创伤小、术后恢复快、可改善炎症反应与疼痛等优势,逐渐应用于肺癌根治术中[3]。以往临床多使用三孔胸腔镜肺癌根治术,但会抑制患者的免疫功能,增加感染、肿瘤转移与复发等发生风险[4]。单孔胸腔镜肺癌根治术只保留一个操作孔,放弃辅助操作孔,可防止损伤胸壁神经和周围组织,减轻患者术后疼痛感,疗效更佳[5-6]。本研究选取我院2017年1月—12月就诊的肺癌患者80例,分析单孔与三孔胸腔镜肺癌根治术的治疗效果以及对免疫功能的影响,报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 肺癌患者80例,随机分为三孔组与单孔组各40例。三孔组中男性26例,女性14例；年龄 30～67岁,平均 50.71±5.98岁；TNM 分期：Ⅰ期26例,Ⅱ期14例；病理分型：腺癌32例,鳞癌5例,其他3例。单孔组中男性28例,女性12例；年龄31～65岁,平均 50.88±5.96岁；TNM 分期：Ⅰ期 27例,Ⅱ期13例；病理分型：腺癌31例,鳞癌6例,其他3例。两组临床资料比较,差异无统计学意义（P＞0.05）,存在可比性。纳入标准：（1）经 CT、PET-CT 及高分辨CT等影像学诊断确诊为非小细胞肺癌,无远端转移；（2）TNM 分期为Ⅰ-Ⅱ期；（3）自愿加入本次研究,并签署知情同意书。排除标准：（1）中央型肺癌；（2）术前接受化疗、放疗等治疗；（3）存在手术禁忌证者；（4）心、肾等重要器官严重不全；（5）认知功能障碍。

1.2 治疗方式 两组手术均在双腔气管插管下静吸复合全麻下完成,患者取健侧卧位,行健侧单肺通气。单孔组：肺上叶手术切口取术侧第4或第5肋间,肺中叶和下叶手术切口取术侧第5肋间腋中线与腋前线之间,切口长度为3.5～5.0 cm。切断肋间肌中部后进入胸腔,在切口处放置保护套。胸腔镜下实施系统性淋巴结清扫术与肺叶切除,用超声刀离断肺动、静脉,并用闭合器夹闭离断。术毕经切口放置胸管引流。三孔组：分别于腋前线第4肋间、腋中线第7肋间、腋后线第7肋间作4 cm、1.5 cm、2 cm切口。腋中线切口为观察孔,将Trocar置入；腋后线切口为副操作孔,腋前线为操作孔,将保护套置入。胸腔镜下实施系统性淋巴结清扫术与肺叶切除,术中用超声刀离断肺动、静脉,并用闭合器夹闭离断。术毕分别经操作孔与观察孔置入胸管,实施引流。系统性淋巴结清扫术根据“中国原发性肺癌诊疗规范”[7]实施,右侧清扫第 2、4、7、9、10、11 组,左侧清扫第5～7组和第9～11组。术后给予抗菌药物预防感染、舒芬太尼自控静脉镇痛泵镇痛等对症治疗以及肺癌术后常规护理干预。根据病情鼓励患者尽早实施下地功能练习与咳嗽练习,自控静脉镇痛泵3 d后停止使用。术后胸部X线摄片复查,如双肺复张较好,且胸管日引流量＜200 mL,拔除引流管。

1.3 观察指标 （1）手术情况：比较两组手术时间、术中出血量、淋巴结清扫数量、术后引流量、引流管放置时间、住院时间、疼痛程度。使用视觉模拟评分法（visual analogue scale,VAS）评估两组患者术后3 d疼痛程度,需在未用任何止痛药物且患者完全清醒情况下进行,分值为0～10分,分值越高,疼痛越重。（2）炎症反应和免疫功能指标：分别抽取两组患者术前1 d、术后3 d 5 mL空腹静脉血,取血清液,放置在-20℃冰箱中待测。采用电化学发光法检测血清降钙素原（PCT）水平,酶联免疫吸附法检测C反应蛋白（CRP）水平,单向扩散法检测免疫球蛋白A（I-gA）、免疫球蛋白 G（IgG）及免疫球蛋白 M（IgM）水平。（3）并发症：记录两组术后并发症发生情况,包括肺不张、肺部感染、皮下气肿、心律失常等。

1.4 统计学处理 使用SPSS 21.0统计学软件分析数据,计量资料以均数±标准差（±s）表示,组间差异性比较采用t检验；计数资料以n（%）表示,组间差异性比较采用χ2检验,P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 手术情况 两组手术时间、淋巴结清扫数量比较,差异均无统计学意义（P＞0.05）；与三孔组相比,单孔组术中出血量、术后引流量较少,引流管放置时间、住院时间较短,术后疼痛程度较轻,差异均有统计学意义（P＜0.05）。见表 1。

表1 两组手术情况比较

2.2 炎症反应指标 两组术前PCT、CRP水平比较,差异均无统计学意义（P＞0.05）；单孔组术后 PCT、CRP水平低于三孔组,差异有统计学意义（P＜0.05）。见表2。

表2 两组炎症反应指标比较

2.3 免疫功能指标 两组术前IgA、IgG、IgM水平比较,差异均无统计学意义（P＞0.05）；与三孔组比较,单孔组术后IgA、IgG、IgM水平较高,差异均有统计学意义（P＜0.05）。见表 3。

表3 两组免疫功能指标比较 g/L

2.4 并发症 三孔组发生并发症7例（17.50%）,包括肺不张1例（2.50%）、肺部感染1例（2.50%）、皮下气肿2例（5.00%）、心律失常3例（7.50%）；单孔组发生并发症4例（10.00%）,包括肺部感染1例（2.50%）、皮下气肿1例（2.50%）、心律失常2例（5.00%）；与三孔组相比,单孔组并发症总发生率较低,但差异无统计学意义（P＞0.05,χ2=0.949）。

3 讨 论

肺癌是临床常见的恶性肿瘤,其中非小细胞肺癌占肺癌80%～85%,具有发病率高、病死率高等特点[8]。临床对有手术条件的患者多采用肺癌根治术治疗,随着微创技术的不断发展,几乎全部的肺癌切除术可在胸腔镜下完成,术中失血量少且并发症发生率低,明显提高了手术的安全性[9]。

徐广文等[10]分别对肺癌患者行三孔与单孔胸腔镜手术治疗,结果显示,两组淋巴结清扫数量、并发症发生率无明显差异,单孔组术中失血量、术后置管时间、住院时间、疼痛和疲劳等评分均低于三孔组,生活质量各维度评分高于三孔组,提示单孔胸腔镜手术与三孔胸腔镜手术的根治性与安全性相似,并可减少术中出血量,缩短引流管留置时间与住院时间,提高术后生活质量。本研究结果显示,两组手术时间、淋巴结清扫数量无明显差异,提示单孔胸腔镜手术能达到与三孔胸腔镜手术相似的根治效果,且不会增加手术用时。与三孔组相比,单孔组术中出血量、术后引流量较少,引流管放置时间、住院时间较短,术后疼痛程度较轻,提示与三孔胸腔镜手术相比,单孔胸腔镜手术可减少术中出血量,减轻术后疼痛程度,缩短引流管放置时间与住院时间。分析原因在于单孔胸腔镜手术中器械进入胸腔角度接近90°,可减小对肋间神经的摩擦、挤压等物理性损伤；术中未使用套管针且仅有1个切口,可防止硬质套管针卡压肋间神经与骨膜；切断中部肋间肌时,未与下一肋上缘贴近,可避免损伤肋骨骨膜,降低患者术后疼痛程度,增强其咳嗽能力,利于肺复张,早期消除胸腔内残腔,并利于患者术后早期下床活动,缩短康复速度[11-13]。

肺癌根治术具有创伤性,手术操作引起患者较大的应激反应,不同程度抑制患者的免疫功能,影响患者的预后[14]。本研究结果显示,术后三孔组IgA、IgG、IgM水平均低于单孔组,提示单孔胸腔镜手术与三孔胸腔镜肺癌根治术相比,对免疫功能影响较小,可减少并发症的发生。PCT是由细菌脂多糖产生的降钙素前体,当机体受真菌与细菌感染时,其水平明显升高[15]。CRP水平可反映机体损伤程度,当机体处于炎症反应时,血清中CRP含量显著上升。PCT、CRP水平与机体损伤程度呈正相关。本研究中,术后三孔组PCT、CRP水平均高于单孔组,提示单孔胸腔镜手术对机体造成的创伤较小,炎症反应较轻。