增液汤合大定风珠加减治疗帕金森病患者便秘效果观察

吴 斌，李文涛

（1海门市人民医院中医科，江苏226100；2上海市中医医院脑病科）

帕金森病（Parkinson disease,PD）是以震颤、肌强直、姿势异常、运动减少为特征的慢性神经系统变性疾病。多发于中老年人,男性略多于女性。在我国65岁以上人群的患病率为1 700/10万[1],并随年龄增长而升高。PD患者除运动功能障碍外,非运动症状（non-motor symptoms,NMS）越来越受到关注。便秘是PD患者最常见的NMS之一,甚至可出现在PD前,超过70%PD患者伴有便秘,呈现顽固性、反复性、波动性及难治性特点,不仅直接影响患者的生活质量,而且会诱发急性心脑血管疾病、胃炎、胃食管反流、痔疮等胃肠道并发症,严重影响患者的健康。目前西医尚无特效的治疗措施。增液汤已作为阴虚型便秘的常规治疗方剂,大定风珠对于阴虚风动型颤证疗效确切。本研究选取上海中医医院脑病科门诊2016年7月—2018年6月收治的阴虚风动型PD患者60例,观察增液汤合大定风珠加减对阴虚风动型PD患者便秘的疗效,报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 阴虚风动型PD患者60例,分为观察组32例和对照组28例。观察组中男性19例,女性13例,平均年龄67.12±12.16岁,体质量指数23.13±3.33 kg/m2,病程3.08±1.51年。对照组中男性17例,女性11例,平均年龄69.50±11.10岁,体质量指数 23.44±3.70 kg/m2,病程 2.57±1.40。两组性别、年龄、体质量指数及病程比较,差异均无统计学意义（P＞0.05）,具有可比性。纳入标准：符合PD诊断标准[1]及2013年慢性便秘诊治指南[2],病情稳定。排除标准：消化道炎症及肿瘤等器质性病变者；合并直肠肛管病变者；有严重的心血管疾病患者；认知障碍而难于沟通患者；未遵医嘱规范治疗者；近3个月服用各类泻剂者；对本研究所选药物及其部分成分过敏者。

1.2 治疗方法 两组患者均予以相同的PD西药治疗,研究期间剂量不变。对照组予莫沙比利联合聚乙二醇4000（博福-益普生工业公司,20 g,冲服,1次/日）；观察组予增液汤合大定风珠作为基本方剂（玄参、生地黄、麦冬、当归、龟板、鳖甲、阿胶等）；临证加减：如患者出现血虚动风则加天麻、钩藤、生牡蛎、白芍等；出现抑郁、焦虑则加柴胡、郁金、龙骨等药物；如患者长期阴血亏虚而致阴损及阳时,则少佐附子、肉桂、巴戟天等温肾益阳之药。所有饮片由上海市中医医院中药房提供,每日1剂,水煎200 mL,分2次早晚饭后温服。治疗至第4周末停药,随访至第8周末。

1.3 观察指标

1.3.1 疗效评定：治疗4周末参考慢性便秘中医诊疗指南[3],获取患者粪便性状及排便困难的积分。症状改善百分率=（治疗前总积分-治疗后总积分）/治疗前总积分×100%。症状消失为痊愈,症状改善百分率≥80%为显效,50%≤症状改善百分率＜80%为进步,症状改善百分率＜50%为无效,症状改善百分率负值时为恶化。痊愈率加显效率为总有效率。

1.3.2 症状评分及生活质量评分：症状评分采用便秘患者症状自评量表（PAC-SYM）,分为粪便症状（2个条目）、直肠症状（7个条目）及腹部症状（3个条目）。每个条目采用0～4分法计分,病情越严重,得分越高。生活质量评分采用便秘患者生活质量量表（PAC-QOL）,分为担心和关注的事件（11个条目）、躯体不适（4个条目）、心理不适（8个条目）和满意度（5个条目）4个维度,每个条目采用1～5分法计分,病情越严重,得分越高。分别于治疗前、第4周末、第8周末观察记录。

1.4 统计学处理 采用SPSS 17.0统计学软件进行数据处理分析。计数资料比较采用χ2检验,计量资料以均数±标准差（±s）表示,多组间比较采用方差分析及Newman-Keuls检验,两组间均数比较采用t检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 疗效比较 观察组4周末总有效率84.37%显著高于对照组总有效率60.71%,差异有统计学意义（P＜0.05）。见表 1。

表1 两组患者治疗效果比较 n（%）

2.2 两组患者PAC-SYM及PAC-QOL积分比较与治疗前比较,两组PAC-SYM及PAC-QOL积分均明显降低,差异均有统计学意义（P＜0.05）；治疗8周末与治疗4周末比较,观察组PAC-QOL积分进一步降低,而对照组PAC-SYM积分升高,差异均有统计学意义（P＜0.05）；治疗 8周末,观察组 PAC-SYM及PAC-QOL积分均低于对照组,差异均有统计学意义（P＜0.05）。见表 2。

表2 两组PAC-SYM及PAC-QOL积分比较

3 讨 论

现代医学认为,PD便秘的发病机制主要有结肠运输延迟、肛门直肠功能障碍以及抗PD药物的影响。Pfeiffer等[4]发现50%PD患者存在结肠传输时间延长的问题,其中20%～29%患者存在结肠运输延迟导致的便秘。Ziessem等[5]观察发现几乎所有抗PD药都可导致便秘,如左旋多巴可以使胃肠道的运动减慢,对胃肠运动有抑制作用,认为便秘部分由抗PD药物的不良反应所导致。赵芳芳等[6]研究显示服用抗PD药物剂量偏大是PD便秘发生的独立危险因素,抑郁是PD患者重度便秘的独立危险因素。研究发现,便秘已成为PD的前驱症状及独立的发病因素。Savica等[7]研究了1976～1995年196例PD患者,发现便秘可使PD患者运动症状提早出现约20年。便秘作为PD危险因素的作用似乎证实了Lewy病理学的Braak模型[8],即在大脑黑质变性前肠神经系统和迷走神经背核已早期参与其中。丁淑平等[9]对2 414份老年便秘患者调查问卷进行分析,发现老年人便秘与抑郁和焦虑的发生有相关性,可见尽早诊治便秘对于改善PD患者运动症状及抑郁状态具有重要意义。

西医治疗PD患者便秘主要包括容积性泻药、盐类泻药、渗透性泻药、刺激性泻药、促动力药类药物及微生物制剂,短期疗效尚可,但远期疗效却不理想,部分药物长期服用可引起电解质紊乱或吸收障碍。聚乙二醇4000通过增加容积达到缓解便秘的效果,其不良反应发生率约为7.81%[10],主要表现为口干、头晕、恶心、腹部不适等。莫沙必利对慢传输型便秘疗效肯定,但不适合心律失常或严重冠心病患者。

《内经》中虽无颤证之名,但《素问·至真要大论》中有“诸风掉眩,皆属于肝”之说,其中“掉”字指肢体震颤摇动,认为此类疾病属于风象,和肝有关。明王肯堂《证治准绳.颤振》指出：“夫老年阴血不足,少水不能制盛火,极为难治”。清代张璐《张氏医通.颤振》对颤证的病因、病机、治法进一步完善,认为本病病理性质总属本虚标实,其中本虚以阴液精血亏虚为主。久病体弱或中老年诸脏虚损则阴血不足,阴液不足,肝肾阴虚而至虚风内动,精血亏虚则筋脉失其濡养,合而发为震颤,此为本病发病之本。同时阴液精血不足,肠道失于润养,传导失常,与肝、脾、肺、胃、肾等脏腑的功能失调而致便秘。颤证和便秘虽分属不同的疾病,便秘常导致头晕、腹中胀满,夜寐不安,心烦易怒,给躯体和精神上带来很大负担。而解决便秘问题可缓解PD患者的紧张情绪和焦虑状态,从而提高患者生活质量。因此必须考虑PD本身的影响因素,运用中医辨证理论将二者有机联系起来,才能取得好的疗效。

增液汤与大定风珠均来源于吴鞠通的《温病条辨》,其中增液汤常作为内伤阴虚液亏便秘的基础方,大定风珠主要用于真阴大亏而致虚风内动。本研究中龟板、鳖甲、阿胶、生牡蛎育阴潜阳,平肝息风；玄参、生地、白芍、麦冬、麻子仁补益肝肾,滋阴生津养血润燥,润肠通便。经辨证论治适当加味后取得较好的疗效。观察组经辨证论治4周后,便秘总有效率显著高于对照组。两组PD患者治疗4周后,PACSYM及PAC-QOL积分均较治疗前显著降低,说明患者便秘症状及生活质量均有所改善,其中便秘症状改善更明显。停药随访至8周末,对照组便秘症状又有所加重,可能与长期使用聚乙二醇4000及莫沙比利而致肠壁的应激性减弱或者肠道的副交感神经异常兴奋有关。观察组运用中医药学辨证论治及随证加减,患者便秘症状未见明显加重,且生活质量继续有显著的改善。说明增液汤合大定风珠加减对患者便秘症状及生活质量改善较西药治疗更明显,这可能与中医药辨证论治,在治疗便秘的过程中有效缓解患者紧张情绪和焦虑状态有关。

然而本研究的样本数较小,随访时间不够长,未统计两组患者治疗及随访过程中的不良反应,需要进一步的临床试验。