某三级甲等综合医院门诊降压药物使用情况分析

范裕兵，吴 瑾，王 爽，倪 华

（南通大学附属医院药剂科，江苏226001）

高血压病是我国最常见的心血管疾病之一,血压控制不良会导致冠心病、脑卒中、心力衰竭等恶性疾病的发生,严重威胁着人类的健康。现阶段我国高血压的控制率较低,不仅临床医师要做好高血压的防治工作,还要加强药师对降压药物使用的监督,确保药品使用安全有效。

降压药物种类繁多、各有特点,使用降压药物不仅要血压控制达标,还要尽可能减少不良反应的发生。本研究对南通大学附属医院2017年10月—12月的门诊处方进行调查,统计分析降压药的使用情况,为降压药的合理使用提供参考依据。

1 资料与方法

采用回顾性研究方法,通过信息系统提取我院门诊2017年10月—12月的处方共311 140张,筛选出降压药物处方1 286张作为研究对象。使用Excel软件采集数据,统计降压药物处方的各项相关数据,包括性别构成,年龄段分布,各类降压药物的使用情况,各种降压药物使用频率,以及各种联合用药方案。以WHO推荐的限定日剂量（DDD）为主要参考指标,同时也参考药品说明书。用药频度（DDDs）=用药总量/该药DDD 值。

2 结 果

2.1 高血压患者年龄和性别分布 降压药物处方共1 286例,以男性患者居多。患者数量随着年龄的增长越来越多,大于60岁患者最多。见表1。

表1 各个年龄段、不同性别的高血压患者分布情况

2.2 各类降压药物使用情况 1 286张处方涵盖5类降压药,其中β受体阻断药占22.33%,使用频率最多。见表2。

表2 各类降压药物的使用情况

2.3 不同降压药物使用情况 琥珀酸美托洛尔缓释片处方出现频率最高,缬沙坦氨氯地平片、厄贝沙坦氢氯噻嗪片是最常用的复方制剂,分别排在第2和第8位。见表3。

2.4 DDDs排列在前10位的降压药物 药品的限定日剂量（DDD）通过检索世界卫生组织推荐的ATC/DDD系统获得,未被收载的药品参考《新编药物学》（第17版）中成人常规日剂量的最高值,新药按照药品说明书推荐的成人平均日剂量确定。DDDs越大,表明该药物的使用率越高,患者的选择倾向性越大,反之说明患者已较少使用。DDDs可反映不同时期的用药动态和用药结构,便于长期的药物利用监测。DDDs使用频率在前10位的降压药物见表4。

表3 使用频率排在前10位的降压药物

表4 DDDs排列在前10位的降压药物

2.5 联合用药情况 二联用药方案中血管紧张素Ⅱ受体阻断药和钙通道阻滞药（ARB+CCB）排在第1位,三联用药方案中ARB+CCB+β受体阻断药使用量最大,排在第2位。见表5。

表5 前5位降压药物联合使用方案

3 讨 论

3.1 患者性别年龄分析 在本调查中男性患者占56.53%,女性患者占43.47%,前者大于后者,与高血压流行病学统计结果一致,可能是遗传因素、生活压力和发病情况不同所导致[1]。随着年龄不断增加,患者数量越来越多,60岁以上老年人所占比例最大。在治疗老年高血压时先要检查清楚患者的身体情况,然后选择合适的药物。不同的生理机能、饮食的偏爱,运动量的大小,抽烟喝酒的不同习惯及使用药物的不同都可能影响高血压[2]。使用降压药物应遵循个体化治疗原则,从单一药物小剂量开始,不断调整剂量,观察药物的疗效和副作用,有利于药物的正确选择。

3.2 各类降压药物及其代表药物的使用情况分析

3.2.1 β受体阻断药及其代表药物：表2、表3显示,使用最多的是β受体阻断药,在DDDs排位中β受体阻断药排在第3位。原因是β受体阻断药对代谢的影响比较小,不良反应少。其代表药物是琥珀酸美托洛尔缓释片,能阻断心脏β1受体,降低心排血量,抑制心肌收缩力,减慢心率从而降压。这类药物价格合适,作用安全,但服用后起效慢,有个体差异,可能诱发并加重哮喘等不良反应,还有反跳现象。心血管疾病患者可以考虑使用这类药物,尤其适合合并心绞痛患者,但老年患者疗效差[3]。有严重窦性心动过缓、房室传导阻滞、支气管哮喘患者忌用,糖脂代谢异常患者也不宜使用这种药物,因为可能引发糖尿病。

3.2.2 血管紧张素Ⅱ受体阻断药及其代表药物：ARB类药物通过阻断血管紧张素受体,降低血管外周阻力产生降压作用[4]。该类药物能减少心衰的发生,改善胰岛素抵抗,减少蛋白尿的产生,降低高血压引起的靶器官损害,保护心脏、血管和肾脏[5]。适用于伴有糖尿病、肾病、慢性心功能不全的患者,但孕妇及高血钾患者禁止使用。表2显示,ARB类药物处方出现频率高于ACEI类,原因可能是前者的不良反应比后者少,尤其ARB类药物无干咳不良反应,患者耐受性较好。其代表药物是缬沙坦胶囊和厄贝沙坦片,处方出现频率分别居第3和第9位（见表3）,DDDs居第4和第6位（见表4）,反映ARB类药物在降压药物使用中占比较重要的地位。

3.2.3 钙通道阻滞药及其代表药物：表2显示,钙通道阻滞药使用频率排在第4位。钙通道阻滞药主要分为两类：其一为二氢吡啶类,代表药物有硝苯地平控释片和非洛地平缓释片,使用频率较高；其二为非二氢吡啶类,代表药物为盐酸地尔硫卓片,处方数量很少。钙通道阻滞药能够改善左心室肥厚,减少蛋白尿,减慢肾功能衰竭,对轻、中、重度高血压都有治疗作用,而且副作用小,作用平缓,长期服用不会产生耐药性。以CCB为基础的方案治疗高血压,可以减少脑卒中的发生率和死亡率,适用于高血压合并心绞痛的患者。这类药物对我国盐敏性患者有良好的降压作用,尤其适用于高血压初期患者[6]。

硝苯地平控释片使用频率占第7位（见表3）,主要适用于高血压、慢性心功能不全患者,对心绞痛也有治疗作用,具有保护心、脑、肾和抗动脉粥样硬化的特点[7]。硝苯地平控释片能够遏制由于血管扩张而产生的不良反应,如心悸,头痛,踝部水肿等。严重心衰、中重度房室传导阻滞患者禁用。硝苯地平口服易吸收,主要在肝脏代谢,少量以原型药经肾脏排出。该药的普通制剂因血药浓度波动大,且易引起交感神经反射性兴奋,已不常用；缓释与控释制剂型使用方便,不良反应较少,适用于高血压病长期治疗。非洛地平缓释片是长效制剂,稳定血压作用可持续一天,血压波动很小,患者依从性好,对靶器官具有很强的保护作用[8]。

3.2.4 利尿药及其代表药物：从表2可以看出,利尿药使用频率排在第2位,占18.07%。常用利尿药有氢氯噻嗪片、螺内酯片,其中氢氯噻嗪片排在第4位,螺内酯片排在第6位（见表3）。利尿药是抗高血压的主要药物,疗效好,价格低廉。噻嗪类利尿药通过排钠利尿使血容量减少,心排血量降低,呈剂量依赖性,目前推荐小剂量使用。小剂量氢氯噻嗪对代谢影响小,尤其适用于老年或合并心力衰竭的高血压患者[9]。大剂量使用时会影响糖脂代谢[10],低钾血症、肾衰患者禁用。螺内酯片是保钾利尿药,对顽固性高血压患者有缓慢而持久的降压效果。高效利尿药的代表药物为呋塞米,其排钠利尿作用显著,能减少血容量和心排血量,但长期用药时降压作用并不明显。

3.2.5 血管紧张素Ⅰ转换酶抑制药及其代表药物：ACEI类药物使用频率居第5位（见表2）,药物品种多样,降压范围广,降压作用温和、平缓,能够直接保护靶器官,减轻由左室肥厚引起的心力衰竭症状,降低患者猝死率,但可引起干咳,高血钾,血管神经性水肿,低血压,低血糖,致畸等不良反应。该类药物适用于各型原发性和继发性高血压,主要用于治疗高血压合并糖尿病的患者[11]。ACEI类药物的代表药物为盐酸贝那普利片,使用频率位于第5位（见表3）。盐酸贝那普利主要清除部位是肾脏,部分经胆道排泄,轻度肾功能损害患者不需要调整剂量。ARB和ACEI的治疗作用相近,但ACEI类药物明显的缺点是存在个体差异以及干咳不良反应[12]。

3.3 降压药物不同联合方案 表5显示,使用频率居前3的联合用药方案依次为ARB+CCB,ARB+CCB+β-RB,ARB+利尿药。这些方案与降压药物的发展趋势一致,与降压药物阶梯治疗原则符合,说明某院降压药物联合用药方案基本合理。单用一种药物时患者容易产生耐药性,不能较好控制血压,而联合用药能缓解这一现象[13]。不同类型降压药物结合使用时,在生理和药理两个方面起协同作用,以小剂量药物获得最大的治疗效果,并且最大限度降低不良反应[14]。超过一半的处方选择联合用药方案,说明医生更倾向于联合用药治疗高血压病。联合用药应该考虑患者个体特点,对靶器官的作用和对代谢的影响,患者用药的依从性以及患者的经济水平。

3.3.1 ARB/ACEI+CCB联合用药方案：ARB+CCB是使用频率最高的二联方案。CCB对动脉有直接扩张的作用,产生较强的降压作用；ARB/ACEI不但可以扩张动脉,而且可以扩张静脉,减轻CCB引起的不良反应如踝部水肿。在ARB+CCB方案中,ARB可以拮抗CCB产生的交感神经兴奋和心率加快。在ACEI+CCB方案中,ACEI能拮抗CCB促进肾素血管紧张素释放的作用。这两种方案可以提高高血压控制率,有效减少蛋白尿,防止左室肥厚,适用于高血压合并心衰、糖尿病的患者。

3.3.2 ARB+利尿剂联合用药方案：ARB+利尿剂方案使用频率排序第3位。ARB通过抑制肾素—血管紧张素系统（RAS）使外周阻力下降,利尿剂使血容量减少,而且ARB能缓解利尿剂产生的血钾降低。两种药物联合使用,可增强降压作用,维持电解质平衡,减少不良反应,费用低。高血压合并心力衰竭,高血压合并左室肥厚的患者可以使用这种方案。

3.3.3 ARB+β受体阻断药联合用药方案：ARB+β受体阻断药联合用药方案使用频率排在第4位。β受体阻断药的降压作用通过阻断β受体,降低心排血量,抑制肾素的释放。ARB选择性阻断血管紧张素Ⅱ受体,抑制血管收缩,促进醛固酮的分泌从而降低血压。尤其适用于高血压合并心力衰竭的患者[15]。

3.3.4 CCB+β受体阻断药联合用药方案：CCB使血管扩张、心率加快,β受体阻断药可以使血管收缩、心率减慢。当高血压患者合并冠心病和心绞痛时可以选用此案治疗。二氢吡啶类CCB和β受体阻断药联合使用比较安全,可以减少不良反应的发生；非二氢吡啶类CCB如地尔硫卓片和β受体阻断药联合使用,会产生心动过慢和传导阻滞的危险。

3.3.5 复方制剂用药方案：从表5可以看出,ARB类药物已经作为绝大多数联合用药方案中的基础用药,其复方制剂的代表药物有缬沙坦氨氯地平片和厄贝沙坦氢氯噻嗪片。复方制剂是由作用机制不同的两种药物组成,比单独药物的疗效更好,对糖脂代谢和维持电解质平衡无不良影响。不仅能提高患者依从性,减轻经济负担,还能降低不良反应[16]。这种复方制剂尤其适用于老年患者,可以减少用药数量和次数,使用药方式简单化,避免漏服发生。

综上所述,在治疗高血压病时,应根据患者病情选择单药治疗和联合用药。大多数初诊高血压患者的症状轻微,可以单一用药,随着用药时间延长,单一用药控制血压的能力减弱,此时需要联合用药,使用最多的是二联用。目前我们不能根治高血压病,应该加强教育和宣传预防高血压病的相关知识,使得高血压的发病率降低。健康的生活习惯不仅能预防高血压,还对治疗高血压有重要的意义。当然还有一些注意事项,在使用药物时要注意它的不良反应,患者自身代谢是否异常。

药师对开具的高血压药处方要进行审查,掌握药物禁忌证、适应证和降压机制,考虑不同药物之间的相互作用,保证用药安全合理。药师应加强与临床医师的沟通,协助医师制定合理的治疗方案,加强对患者的用药指导。