颌间牵引钉辅助可吸收接骨板内固定治疗下颌骨骨折的临床效果

王继华，王陈飞，冯兴梅

（南通大学附属医院口腔科，江苏226001）

颌骨骨折是口腔颌面外科的常见病和多发病[1]，其中下颌骨因其特殊的位置，外伤时骨折发生率更高，占面部骨折的50%～70%[2]。下颌骨骨折钛板内固定治疗已在临床广泛应用，取得成熟经验[3]。使用可吸收接骨板内固定治疗下颌骨骨折也有较多报道，有成功的经验，也有失败的教训，在业内尚有很大的争议[4]。我科于2013年1月—2017年12月使用颌间牵引钉辅助可吸收接骨板内固定治疗59例下颌骨骨折患者，取得较满意的疗效，报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 下颌骨骨折患者59例，其中男性45例，女性14例，年龄9～79岁，平均45±1岁。致伤原因：交通事故伤48例（81.4%），生活损伤9例（15.3%），拳击伤2例（3.4%）。骨折部位：单纯下颌骨骨折48例，伴上颌骨骨折11例。单纯颏部骨折18例（30.5%），颏孔区骨折 19例（32.2%），髁状突骨折6例（10.2%），下颌角区骨折7例（11.9%），颏部骨折伴髁突骨折9例（15.3%）。

1.2 手术方法 做好充分术前准备，下颌骨行螺旋CT三维重建及拍摄口腔全景片，明确骨折的部位、类型、骨断端移位情况，排除手术禁忌证。一般行择期手术，多数在伤后1周内手术。选择原创口或口内前庭沟切口行下颌骨骨折可吸收接骨板内固定术，一般放置2～3块4孔或6孔可吸收接骨板。缝合创口，然后在上下颌骨适当位置，植入4～10颗颌间牵引钉。我们采用自攻螺钉，一般无需钻头钻孔。最常见的是植入8颗牵引螺钉，分别位于上下颌骨侧切牙与尖牙之间，第二前磨牙与第一磨牙之间。注意攻入方向尽量避开牙根，距龈缘约0.5 cm。第二天用正畸牵引橡皮圈行上下颌对应牵引，通常牵引1～4周。牵引橡皮圈一般上下对应牵引，一组牵引钉挂1～2个橡皮圈。第1周用2个圈增加牵引力，尽量限制下颌运动，维持正确的咬合关系。2周后根据咬合情况酌情减少牵引圈。2周后允许患者增大张口动度，增加肌肉运动，有利骨质生长。如术后初期咬合欠佳，可斜向牵引，有助于尽快恢复咬合。

1.3 治疗效果评价 患者术后1个月、3个月门诊复诊，检查创口、咬合关系及开口度，拍摄口腔全景片，了解骨折愈合情况。优：完全恢复解剖形态，颜面左右对称，咬合关系好，张口度＞3.5 cm。良：大部分达到解剖复位，颜面左右基本对称，咬合关系基本正常，张口度2.5～3 cm。差：未达到解剖复位，咬合关系差，张口度＜2 cm[5]。

2 结 果

59例患者中56例治疗效果为优（94.9%），3例（5.1%）为良。1例患者系全口义齿，有轻微咬合不良，1例9岁儿童咬合关系欠佳，个别牙反颌，另1例术后1周自行放弃牵引，咬合稍差。2例分别有1颗牵引钉于术后2周松动脱落，但咬合及张口度未受影响，仍评为优。

3 讨 论

下颌骨骨折类型多，部位各异，骨折端移位明显，对手术治疗水平要求较高[6]。早期使用牙弓夹板固定加颌间牵引治疗操作简单，费用少，不需住院，缺点是口腔卫生差，牵引时间长，不能张口及咀嚼，易造成营养不良、肌肉萎缩、张口受限等并发症。微型钛板坚固内固定系统治疗下颌骨骨折，可克服以上缺点，已在临床广泛使用[7]，但其最大缺点是需要二次手术取出钛板，而且有应力遮挡效应，在骨折愈合晚期会影响骨折愈合，局部可产生骨质疏松、骨量减少、炎症反应等。而可吸收接骨板有良好的生物相容性，不会引起周围组织排斥及炎症反应[8]，经过水解等反应降解为可代谢物排出体外。由于可吸收接骨板机械强度尚嫌不足，尤其是在下颌骨骨折中的使用存在争议，在较长一段时间内影响其临床研究及应用，近年来才逐渐被大家认可。

由于可吸收接骨板机械强度不足，其固位只能达到部份承重的能力，对于下颌骨骨折不足以对抗咀嚼肌群强大的牵引力量。力量失衡会导致骨折断面应力不均，有接骨板断裂的可能。因此，我们对几乎所有的下颌骨骨折患者均使用颌间牵引钉辅助可吸收接骨板内固定，以弥补可吸收接骨板强度的不足。一般牵引2周左右，多处骨折及髁状突骨折最好牵引3～4周。术后1月复查，绝大多数骨折断端对位佳，咬合良好，张口正常。

颌间牵引钉优点突出：使用方便，直接自攻植入，操作简单，创伤小，适应证广，无牙颌、牙列不全者、张口受限者皆可用；去除方便，不需麻醉，直接旋出，创口很快愈合；支持稳固，能承受长时间的颌间牵引力，生物相容性好。如植入牵引钉不稳定，则需改换部位，重新植入。

对于下颌骨骨折患者行钛板内固定患者，一般不需要术后颌间牵引，但对于多发性骨折也需要颌间牵引，牵引1～2周效果更佳[9]。而我们使用可吸收接骨板，不论术中对位如何完善，咬合关系如何满意，术后都使用颌间牵引钉进行颌间牵引。根据骨折部位和类型，考虑颌间牵引时间及植入牵引钉数量。一般下颌正中颏部单线性骨折，不移位或轻微移位，只需固定2块可吸收接骨板，加断端邻牙钢丝结扎。术后4颗牵引钉牵引1～2周即可，牵引钉植入位置在尖牙与第一前磨牙之间。本组18例单纯颏部骨折患者术后1月复诊，均咬合良好，张口正常。下颌体部颏孔区骨折多数错位明显，咬合关系紊乱，固定2～3块可吸收接板骨板，随后植入8颗牵引钉，牵引3～4周。下颌角部骨折，因在口内操作，可吸收接骨板固定难度较大，一般只能放置2块接骨板，术后可植入8颗牵引钉，牵引3～4周。髁状突骨折行可吸收接骨板内固定者，或颏部骨折伴髁状突囊内骨折未处理者，植入8～10颗钉，牵引4周，上下中切牙之间可多植入1颗牵引钉，以增强前牙区牵引力量对抗髁状突断端的牵引力，减少其过度活动，促进骨折端愈合。

本组有3例治疗效果评价为良。1例是下颌颏孔区骨折，“Y”型骨折线，牵引螺钉未松动，因饮食不便，不遵医嘱，术后1周自行去除牵引圈，1月后复诊显示咬合关系欠佳。1例儿童牵引钉松动、脱落，2周后复查，加用颏兜辅助，骨折愈合良好，张口正常，但颌关系欠佳，个别牙反颌，因此儿童下颌骨骨折慎用颌间牵引钉颌间牵引。另1例为无牙颌患者，牵引钉与全口义齿基托有干扰，多次调磨后基本恢复咬合，张口度正常。

牵引钉植入位置不要太靠近龈沟，否则随着唇颊活动，牵引钉螺帽会埋入颊粘膜中，造成损伤和疼痛。也不能离牙龈缘太近，否则会增加牙根损伤的机率。一般放置在附着龈稍偏下方，可造成较小的骨块旋转，产生较为适中的牵引力，牵引力和咬合力方向达到相对同步，适用于多数骨折患者。牵引橡皮圈可根据骨折的部位、类型、患者年龄及牵引时间等因素，灵活增减调整。

总之，下颌骨骨折行钛板内固定是成熟技术，已被广泛认可和应用。颌间牵引钉辅助可吸收接骨板内固定治疗下颌骨骨折，疗效满意，但仍需进一步临床实践，从各个层面加以改善，或将成为治疗下颌骨骨折比较理想的方法。