经皮锁定加压钛板固定和交锁髓内钉固定治疗胫骨远端骨折效果分析

方云生

（佳木斯市中心医院急诊外科，黑龙江154002）

胫骨远端骨折如治疗不当容易出现延迟愈合或不愈合、感染甚至骨坏死等情况，所以选择适当的治疗时机与方式非常重要。目前胫骨远端骨折仍以手术治疗为主，如支架外固定、传统切开复位内固定、交锁髓内钉内固定以及经皮微创钢板内固定等，每种治疗方式都有优缺点。随着微创技术的发展，以交锁髓内钉内固定和经皮微创钢板内固定为主的治疗方式逐渐获得大多数医生和患者的青睐，但对于具体治疗方式的选择尚未达成一致意见。本研究选取我院2016年1月—2018年1月收治的62例胫骨远端骨折患者，旨在分析经皮微创钛板内固定与交锁髓内钉内固定两种治疗方式的优缺点及临床疗效，报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 胫骨远端骨折患者62例，分为观察组（经皮微创加压钛板内固定）30例和对照组（交锁髓内钉内固定）32例。观察组中男性25例，女性5例，年龄 15～74岁，平均 45.6±10.1岁；AO 分型：A 型18例，B型10例，C型2例。对照组中男性24例，女性8例，年龄13～72岁，平均44.7±9.8岁；AO 分型：A型17例，B型13例，C型2例。两组性别、年龄、骨折分型比较，差异均无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。纳入标准：（1）新鲜骨折，经影像学诊断为胫骨远端骨折；（2）病历资料完整。排除标准：（1）既往有胫骨远端骨折史；（2）合并重要血管、神经及肌腱损伤者；（3）病理性骨折或患有代谢性疾病者；（4）一般情况差或患有严重心血管疾病者；（5）患有精神疾病或不配合者。

1.2 手术方法 观察组：采用经皮锁定加压钛板固定，患者取仰卧位，连续硬膜外麻醉。取骨折端前侧纵行切口，分离深筋膜，建立皮下隧道，透视下复位，放置钛板。对照组：采用交锁髓内钉固定，取骨折端前侧纵行切口，分离深筋膜，透视下复位，从髌前正中入路扩髓，置入锁定钉。

1.3 观察指标 术后随访12个月。（1）手术相关指标：包括手术时间、术中出血量、术后肿胀时间、住院时间。（2）术后恢复指标：包括完全负重时间、骨折愈合时间。（3）术后并发症：包括切口感染、畸形愈合、延迟愈合或不愈合。（4）Johner-Wruhs疗效评分[1]：①优：关节活动正常，骨折愈合良好，患侧无缩短，皮肤及软组织均愈合良好，患者可正常行走；②良：关节活动度超过正常的75%，骨折愈合较好、无错位、无严重畸形，患侧肢体缩短范围在1.5 cm以内，皮肤及软组织愈合较好；③中：关节活动度超过正常的50%，跛行步态；④差：患侧肢缩短距离超过1.5 cm，关节活动度小于正常的50%。Baird-Jackson踝关节评分：以疼痛、踝关节稳定性、行走能力、跑步能力，工作能力、踝关节活动范围及放射学结果为评分指标，满分 100分，0～80分为差，81～90 分为可，91～95分为良，96～100分为优。在术后6个月、12个月对两组患者进行Johner-Wruhs疗效评分及Baird-Jackson踝关节评分。有效率=（优+良）/总例数×100%[2]。

1.4 统计学处理 采用SPSS24.0统计学软件进行数据处理分析，计量资料以均数±标准差（±s）表示，组间比较采用t检验；计数资料以%表示，组间比较采用χ2检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 手术相关指标比较 术后肿胀时间观察组为6.83±0.99天，对照组为6.16±0.99天，差异有统计学意义（P＜0.05）；而两组间手术时间、术中出血量及住院时间差异无统计学意义（P＞0.05）。见表1。

2.2 术后恢复指标比较 完全负重时间观察组为11.20±0.81周，对照组为10.63±1.48周，两组差异无统计学意义（P＞0.05）；骨折愈合时间观察组为16.07±0.83周，短于对照组的16.82±1.00周，差异有统计学意义（P＜0.05）。

表1 两组手术相关指标比较

2.3 术后并发症比较 观察组发生畸形愈合1例（3.3%），对照组发生畸形愈合7例（21.9%），观察组畸形愈合发生率低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）；两组间切口感染率、延迟愈合率、不愈合率差异无统计学意义（P＞0.05）。见表2。

表2 两组术后并发症比较 n（%）

2.4 两组Johner-Wruhs评分比较 在术后6个月、12个月采用Johner-Wruhs评分进行疗效评价，两组间有效率比较，差异均无统计学意义（P＞0.05）。见表3。

2.5 Baird-Jackson踝关节评分比较 在术后6个月、术后12个月采用Baird-Jackson踝关节评分进行疗效评价，两组间有效率比较，差异均无统计学意义（P＞0.05）。见表 4。

表3 两组Johner-Wruhs评分比较 n（%）

表4 两组Baird-Jackson踝关节评分 n（%）

3 讨 论

胫骨远端处在胫骨中下段解剖形态改变处，受到重创极易发生骨折。由于滋养动脉易损伤等因素，使得胫骨远端骨折愈合较困难，因此对胫骨远端骨折的手术应尽可能遵循解剖特征，避免扩大创面，减少对血供的损伤。

经皮锁定加压钛板内固定术切口较小、固定性好，通过透视的方式不需直接暴露骨折端，可有效保护骨折区域的血供，并具有多平面固定，减少畸形愈合发生率的优点。而交锁髓内钉内固定属于中轴型固定，首选用于治疗长管骨骨折，近年在胫骨远端骨折中的应用也越来越多，尤其多用于骨折线处于胫骨远端干骺踝关节以上骨折以及骨折线向踝关节延伸而无移位者。上述两种方式目前都是胫骨远端骨折手术治疗的常见方式，但是关于两者的疗效并无统一意见。一些研究显示，经皮微创钢板内固定与交锁髓内钉内固定比较，软组织感染坏死率更高[3-4]。考虑主要由于经皮锁定加压钛板内固定术建造皮下隧道，容易导致骨膜外血供受损，从而破坏皮肤及软组织血供，易发生感染。本研究并未显示同样的结果，也许是样本量较小的原因，但发现观察组的肿胀时间较对照组明显延长，可能与皮下隧道建立造成血供障碍及渗出液增多有关。本研究发现经皮锁定加压钛板内固定的愈合时间较交锁髓内钉内固定短，可能由于前者不涉及扩髓操作，也不用剥离骨膜，固定板可以不直接接触骨骼，所以对骨折端和髓内血供的影响小，从而有利于骨折愈合。本研究结果还显示，经皮锁定加压钛板内固定较交锁髓内钉内固定的畸形愈合率低，可能的原因是前者通过牵引恢复长轴长度，复位骨块，在减少骨折端血供损伤的情况下又增加了稳定性，从而减少畸形愈合的发生。后者因为远端胫骨髓腔比较宽，髓内主钉不能与髓腔内壁形成接触摩擦力，使髓内钉对远端骨块的复位控制力差，容易形成成角畸形[5]。术后6个月、12个月随访，通过Johner-Wruhs评分及Baird-Jackson踝关节评分评估两种手术方式的整体疗效，并未发现明显差异。

综上所述，经皮锁定加压钛板内固定术和交锁髓内钉内固定术治疗胫骨远端骨折各有优缺点，对伴有明显软组织损伤的胫骨远端骨折，建议选择交锁髓内钉术式，以降低软组织感染及坏死的可能性，对伴有移位或者螺旋形等不稳定型骨折，推荐选择经皮锁定加压钛板内固定术，以减少畸形愈合的发生率。