选择性神经根阻滞术在腰椎退行性疾病诊断中的价值*

洪 晔，陈 楷，崔海东，丁春劲，李立东，吕书军

（南通大学附属海安医院骨科，江苏226600）

随着老龄化社会的到来，越来越多的人群受到腰椎退行性疾病的困扰，对于临床常见的腰腿痛病患，影像学检查多提示存在腰椎间盘突出、椎管狭窄、腰椎不稳、腰椎滑脱等病变，如保守治疗无效，则需要进行手术干预。如何确定责任节段、病变部位，进而制定精确的手术方案，是临床医师需要面对的重要问题[1]。选择性神经根阻滞术（selective nerve root block，SNRB）是指在透视设备引导下，对可疑神经根进行穿刺并予以药物阻滞的一种微创手术技术，同时具备诊断和治疗两种临床应用价值[2]。选取我科自2014年9月—2016年9月腰椎退行性疾病患者40例，术前3天常规进行SNRB，在此基础上制定手术方案进行进一步治疗，探讨SNRB在腰椎退行性疾病诊断中的价值及其局限性。

1 资料与方法

1.1 一般资料 腰椎退行性疾病患者40例，其中男性18例，女性22例，年龄32～65岁，平均41岁，病程3月～8年。40例患者均存在不同程度的腰腿痛症状，经卧床休养保守治疗无显著疗效收治入院。其中第一诊断为腰椎间盘突出症22例，腰椎管狭窄13例，腰椎滑脱症5例。所有患者入院后常规进行腰椎正侧位和过伸过曲位X线摄片、腰椎CT及腰椎MRI检查，排除脊柱感染、脊柱肿瘤等疾病。

1.2 方法 在术前3天进行SNRB操作，注射药物为2%盐酸利多卡因1 mL+得宝松1 mL+生理盐水稀释至4 mL。SNRB操作方法[3]：患者取俯卧位，常规碘伏消毒后铺无菌巾。利用C臂机进行透视指导穿刺定位。穿刺点选择：对于腰2～4节段，穿刺点选择于下一椎体椎弓根下方；对于腰5节段，穿刺点位于病变一侧腰5横突下缘、髂嵴与骶1上关节突形成的三角形范围中；对于骶1节段，穿刺点位于第一骶神经孔的中心部位。体表定位点需旁开腰椎棘突外侧约4 cm。局麻后，选取18号长针进针，在C臂机透视下观察进针方向和进针深度，逐步引导进针，直至诱发根性疼痛。同时，在诱发根性疼痛后询问患者疼痛症状与平常疼痛部位和症状是否一致，确认一致后注射前述药物0.5～1 mL进行神经根阻滞。注射药物前和整个注射过程内需不断回抽针筒，确定未注射入血管内。封闭完成后穿刺诱发的疼痛症状很快好转，退出穿刺针，酒精消毒穿刺部位，无菌辅料覆盖后送返病房。注射完毕后半小时记录患者VAS评分改善情况。如明显改善，说明为责任神经根进而确定责任节段，如无效则排除该神经根，如仅部分缓解，则提示可能存在多节段病变[3]。对于单纯腰椎间盘突出症患者，在明确责任节段后行椎间孔镜下髓核摘除、神经根松解手术或开窗手术，对于腰椎不稳、腰椎滑脱及椎管狭窄患者行充分减压+融合内固定手术。

1.3 疗效评价 患者均在SNRB前、SNRB后半小时，手术前、手术后3d及最后一次随访时进行VAS评分。VAS评分好转率=（术前VAS评分-术后VAS评分）/术前VAS评分×100%，好转率>70%为明显改善，好转率<50%为无效，好转率50%～70%为部分改善。以最终术中情况为金标准，统计SNRB与金标准诊断符合例数，计算诊断符合率。

1.4 统计学处理 采用STATA 12.0统计学软件对数据进行分析，计量资料以均数±标准差（±s）表示，差异性比较应用t检验，计数资料比较应用卡方检验，以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 不同时间点VAS评分结果 40例患者均进行SNRB及手术治疗，随访时间3月～2年，平均12.5月。SNRB前 VAS评分 8.43±1.22分，SNRB后 30 min VAS评分2.11±1.33分，术前VAS评分7.42±1.15分，术后3天VAS评分1.35±0.88分，末次随访VAS评分0.92±0.45分。SNRB前后VAS评分比较，差异有统计学意义（P<0.05），平均好转率为75.0%。术前术后VAS评分比较，差异有统计学意义（P<0.05），平均好转率为81.8%。

2.2 SNRB疗效评价 40例中症状好转36例，无效4例。症状缓解36例中29例能够准确定位病变神经根与病变部位，7例最终诊断与SNRB的判断存在一定出入。经分析发现主要包括以下3种类型：（1）SNRB阻断单一神经根效果明显，但术中发现责任节段为两处椎间隙压迫同一神经根。（2）SNRB在椎孔内阻断单一神经根效果明显，术中发现术前责任节段判断正确，但具体压迫部位有误。（3）SNRB明确责任神经根，判断为椎间盘突出症，但椎间孔镜术后症状无明显改善，经外院专家反复会诊考虑系原发性神经元病变。3类患者典型病例如下：

例1 黄某，女，69岁。因“腰痛6年，加重伴左下肢麻木疼痛10余天”入院。查体：双下肢直退抬高试验阴性，左小腿外侧、左足背皮肤感觉减退。CT提示腰5椎弓崩裂伴椎体滑脱、腰4/5椎管狭窄（图1）。于左侧腰5/骶1椎间孔内行腰5神经根阻滞后疼痛消失。但术中发现患者腰4/5间隙椎管狭窄同样明显，压迫腰5神经根。手术于腰4/5、腰5/骶1间隙行腰5神经根全程减压，手术效果满意。

例2 符某，男，54岁。因“腰痛5年、加重伴左下肢放射痛不能行走4天”入院。查体：左下肢直腿抬高40度（+），左小腿外侧及足背皮肤感觉减退。CT提示腰5/骶1椎管狭窄、腰5左侧椎体后下缘骨赘增生、腰5/骶1椎间盘突出钙化（图2）。于左侧腰5/骶1椎间孔行腰5神经根阻滞疼痛消失。经椎间孔镜行骨赘去除后症状无缓解，镜下找出椎间孔外突出椎间盘并减压后症状消失。

图1 CT示腰5椎弓崩裂伴椎体滑脱、腰4/5椎管狭窄

图2 CT示腰5/骶1椎管狭窄、腰5左侧椎体后下缘骨赘增生、腰5/骶1椎间盘突出钙化

例3 曹某，男，33岁。因“腰痛伴左下肢放射痛一年”入院。查体：左下肢股神经牵拉试验阳性，左大腿前外侧感觉减退，股四头肌较对侧萎缩。核磁共振提示腰4/5左侧椎间孔外有椎间盘突出征象，椎间盘退变不明显（图3）。行左侧腰4/5椎间孔内腰5神经根阻滞后疼痛症状消失，初步考虑腰4/5左侧椎间孔外椎间盘突出，但予椎间孔镜手术探查发现该部位无明显突出，术后症状无明显改善。经院外专家多次会诊后考虑原发性神经元病变予药物治疗维持。

图3 MRI示腰4/5左侧椎间孔外有椎间盘突出征象，但椎间盘退变不明显

3 讨 论

在腰椎退行性疾病患者中，腰椎间盘突出症、椎管狭窄、腰椎滑脱等是常见原因[1]。术前常规影像学检查，如X线片、CT及MRI等，仅能了解患者椎管、椎间盘等解剖结构是否异常，并不能确定是否由此引起腰腿痛症状，需要结合临床症状体征来初步确定责任节段[4]。许多患者影像学检查常表现为多个部位存在病变，同时查体定位体征并不十分精确，如何找到主要病变节段以及准确定位，成为临床医师在治疗过程中需要解决的重要问题[5-6]。

SNRB是在透视辅助下，对可疑神经根进行穿刺阻滞的微创技术，操作简单，定位准确，可行性强，具有诊断和治疗两种价值。在临床体征不能明确诊断时，采用SNRB能够对产生疼痛的责任神经根进行定位，从而为后续治疗方案的制定提供可靠依据。据报道，45%～100%神经根源性疼痛可由SNRB初步进行诊断并指导进一步治疗方案，并对手术疗效进行评估预计[7-8]。本文结果显示，SNRB后VAS评分明显改善36例，其中29例能够准确定位病变节段与病变部位，而4例经SNRB后症状无缓解，也具有排除病变部位的价值，提示SNRB能有效应用于腰椎退行性疾病的诊治，具有辅助诊断价值，并有助于确定责任节段，制定手术方案。

由于疾病的性质、神经根走行及其与周围组织的三维解剖关系等因素，使得SNRB对实际责任节段的确定与定位以及区别机械压迫还是原发性神经元病变等方面存在一定局限性。从解剖学角度来说，神经根自上而下从发出点到椎间孔的长度呈逐渐加长，L4，L5，S1神经根出硬膜囊的水平逐渐增高，而与硬膜囊形成的夹角角度逐渐减小，神经根的直径逐渐增粗[11-12]。进行SNRB时，在不同部位注射药物弥散后可能阻滞同一神经根，病变部位可能并非阻滞有效之处；而在同一部位注射药物，弥散后也有可能阻滞不同节段的神经根。本组中7例经SNRB后症状缓解，但SNRB的初步诊断与最终诊断不同。患者黄某，经SNRB确定腰5神经根为责任神经根，术中发现责任间隙为腰4/5与腰5/骶1两个间隙。患者符某，SNRB明确责任神经根与责任间隙，术中去除椎间孔骨赘后症状并无明显缓解，最终发现椎间盘于椎间孔外突出压迫该神经根，去除病灶并减压神经根后症状解除。患者曹某，经SNRB确定了病变神经根，术中发现术前判断的极外侧椎间盘突出并不明显，术后症状无明显改善，最终经多次院外会诊考虑为原发性的神经元病变。

应严格把握SNRB适应证，操作之前仔细查体及完善相关检查，结合临床表现和影像学检查，初步确定责任节段后再行SNRB。同时要求操作者熟悉解剖结构，准确穿刺定位。注射时遵循从低位神经根开始逐一向上进行，防止上位神经根阻滞后下位神经根也被封闭，从而影响定位。透视定位要准确，注射药物不宜过多，防止药物扩散导致节段判断失误[1，15-17]。本研究中注射药物剂量为0.5～1 mL，以减少药物弥散造成干扰。需完善相关检查，明确腰腿痛症状是否由其他疾病引起，避免误诊。有研究者提出在CT、超声成像或者DSA引导下进行穿刺定位，从而提高穿刺定位的准确性以及治疗效果[18-20]。当病变节段较多时，SNRB无法进行精确定位，但有研究者通过改良穿刺方法取得了一定效果[9]。

综上所述，SNRB对腰椎退行性疾病的诊治具有重要价值，其操作简单，准确度高，可行性强，对于临床诊断、治疗、手术方案制定和预后判断等方面具有重要意义。当然，对于SNRB局限性也需要充分认识，在诊断疾病过程中，需要结合患者的症状、体征即影像学检查等进行综合判断。如何避免SNRB的这些局限性，仍需要进一步探索。