快速康复与个案管理在冠心病合并糖尿病患者冠状动脉旁路移植术围术期中的应用

刘晓燕，张 曦，郭晴晴，张 群

（南通大学附属医院心血管外科，江苏226001）

近年来冠心病的发病率逐渐升高，因冠心病致死的患者占心脏疾病死亡人数的10%～20%[1]。糖尿病是常见的内分泌系统疾病，患者合并存在的高血脂、高血压是心血管疾病的重要危险因素，容易引起冠心病和心血管不良事件，寻找冠心病合并糖尿病患者的科学管理模式一直是临床研究的重点[2]。冠状动脉旁路移植术（coronary artery bypass graft，CABG）是治疗冠心病的重要手段，但由于有些患者机体储备能力下降，甚至合并糖尿病、肾功能不全等[3]，加大了CABG的风险。冠心病合并2型糖尿病患者无论接受何种血运重建治疗，预后都较非糖尿病患者差，再狭窄率也高。尽管介入治疗能明显改善临床疗效，但不能阻止动脉粥样硬化的病理过程，患者仍可能再次出现心绞痛，甚至心肌梗死而影响预后。糖尿病患者往往冠状动脉病变复杂，范围广，程度重，进展快，临床上必须实施针对性的护理。

快速康复（fast-tracksurgery，FTS）是围术期的一种新型理念，旨在应用多种模式控制围术期的病理生理变化，减少应激反应，改善患者预后。个案管理模式按照工作场所分为基于医院、从医院到社区以及基于社区的模式。在从医院到社区的模式中，个案管理者全程参与患者的诊断、治疗、手术、出院、返回社区的全过程，使患者得到连续性和整体性的医疗护理服务[4-5]。本研究选取2016年1月—2017年7月在我院行CABG冠心病合并2型糖尿病患者66例，采用随机对照试验，探索快速康复与个案管理模式在围手术期中应用的效果，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 行CABG冠心病合并2型糖尿病患者66例，采用随机数字表法分为观察组对照组各33例。两组患者在性别、年龄、体质量指数、糖尿病病程、心力衰竭分级、术中血管处理等方面比较，差异均无统计学意义（P＞0.05），具有可比性，见表1。纳入标准：（1）2型糖尿病符合WHO制定的糖尿病诊断标准；（2）确诊的冠心病患者均行冠状动脉旁路移植术；（3）自愿参加本次研究且签署知情同意书，具备良好的沟通能力，出院后能行电话沟通交流和手机微信联系。排除标准：（1）NYHA 分级Ⅳ级；（2）1 型糖尿病患者；（2）合并肝、肾、脑、肺等重要脏器疾病者。（3）各种原因导致未手术或围术期死亡的患者。1.2 护理方法 对照组采用传统管理模式，住院期间给予硝酸酯类药物改善心肌供血，β受体阻滞剂、他汀类药物改善血脂水平和稳定斑块，ACEI制剂改善心肌重构，抗凝、控制血糖等治疗。同时给予常规健康教育,包括饮食、用药、运动、疾病知识、术前及术后相关知识指导。责任护士每天2～3次对患者进行健康教育，出院时发放健康教育手册，鼓励患者定期随诊，每月电话随访，了解其康复中存在的问题以及有无并发症。观察组在对照组基础上采用快速康复与个案管理模式，每例患者的快速康复由主治医师、责任护士、个案管理师共同完成治疗的每一个阶段，同时出院后实施6个月定期照护与随访。

表1 两组患者一般资料比较

1.2.1 成立快速康复与个案管理小组：由科主任、2名主治以上医师、病区护士长、带教老师及心血管、糖尿病专科护士、营养师、康复师、心理治疗师组成个案管理项目小组，制定管理方案，包括个案管理师的选拔和培训计划、个案管理项目的入选标准、个案管理项目实施流程、个案管理项目评价指标、人才力资源配备及资源连接整合。个案管理师的资质条件：（1）本科或研究生以上学历；（2）5年以上心血管外科的工作经验；（3）具备谈判、协调、沟通、决策、人际关系等方面的能力。由项目管理者对管理组成员进行培训和考核，培训内容包括个案管理相关知识技能、专科疾病知识技能等。培训结束后对护士进行考核，通过后方可上岗。

1.2.2 FTS与个案管理的实施：由主治医师负责患者住院阶段FTS与个案管理实施路线，实施小组成员规范记录患者的住院时间、ICU停留时间、住院费用、血糖波动范围、术后并发症。个案管理师协助医师落实FTS开展的协调、计划、监督及评价工作。（1）术前管理：①全面评估患者心、肺、肾、脑等功能状态以及潜在的健康问题，组织多学科会诊，确定干预方案，与患者及家属讨论围术期健康问题，制定包括预期住院时间、术后期望和患者出院时状态等快速康复目标。②营养师进行营养状况干预，控制血糖水平，术前1天正常进糖尿病饮食，21:00进流质300～500 mL，手术日晨5:00饮米汤或温开水300～500 mL。康复师辅导患者进行呼吸功能训练，教会正确的咳嗽咳痰方法，必要时术前给予雾化吸入，吸烟者应戒烟3周。心理治疗师进行术前访视，评估患者心理状态，术前给予辅助睡眠药物。③将快速康复理念、冠脉搭桥的手术步骤、胰岛素的降糖机制以及围术期注意事项制作成PPT、视频，相关专业人员结合多媒体教学向患者介绍疾病情况和治疗方案，消除患者的恐惧，增加信心，安排成功治愈的患者介绍经验和体会。（2）术中管理：尽量采用非体外循环手术方式，注意患者保暖，术中输液加温至37℃，体温维持在36.5℃左右。预防性应用抗生素，使用小剂量、短效麻醉药，术中输液量量控制在1 500 mL以内，维持正常基础血压，每30～60 min监测血糖。（3）术后ICU管理：①根据各项拔管指针尽早期拔除各种管道。②术后2 h观察患者无恶心、呕吐，给予温开水300 mL，术后4 h进无糖流质，术后第1天清晨正常糖尿病饮食，术后每日控制静脉补液量在500～1 000 mL。定期监测血糖，根据血糖值调节胰岛素用量。③减少常规实验室检查，仅在手术结束、术后第1～3日检查。术后及拔除胸管后行胸片检查。④术后1天至少每小时鼓励患者做深呼吸10次，每2～3h翻身1次，抬高床头30°。拔管后协助患者取坐位或床边站立。⑤术后第1～2天为降低手术应激反应可予地塞米松10 mg冲击治疗。预防室上性心动过速可给予地高辛0.25 mg/d，注意观察有无低钾血症以及洋地黄中毒反应。（4）术后康复管理：①间断吸氧，鼓励患者早期下床，记录开始床上活动和开始床下活动的时间、术后24 h的6分钟和出院前1天的12分钟步行距离。运动康复是心脏康复的核心，具体措施如下：床上患者坐起，深呼吸、有效咳嗽、主动活动四肢，分别做屈、伸各关节动作；床边刷牙、洗脸，坐起就餐15～20 min，床边站立，上厕所适当步行。逐步过渡到步行50～150 m，增加上肢举、握、拉和下肢抬、蹬动作。逐渐增加活动量，以无胸闷、气促、心绞痛为宜。指导患者出院后可行轻体力有氧运动，如打太极、步行等。②保证患者充足睡眠，个案管理师排除干扰睡眠因素,如减少噪音、播放轻音乐创造良好睡眠环境。③个案管理师做好饮食、疼痛、深静脉、麻醉后、切口、营养、康复及心理等诸方面护理，对于肌力减弱患者进行有效的康复训练。（5）出院前管理：指导患者出院后注意事项和随访计划，告知如何预约挂号，邀请患者加入FTS与个案管理组的微信群。（6）出院后管理：个案管理师与个案管理团队一起做好社区延续性护理3个月，为防止静脉血栓的发生，指导患者进行踝泵运动，针灸百会、神庭、合股、曲池、足三里等穴位，低频脉冲电治疗，每日2次。

1.3 观察指标 比较两组患者的住院时间、住院费用、术后并发症发生率、血糖控制情况以及再入院率。

1.4 统计学处理 采用SPSS13.0统计学软件进行数据分析，计数资料组间比较采用χ2检验，计量资料以均数±标准差（±s）表示，两组间比较采用 t检验。以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 两组患者ICU停留时间、住院时间、住院费用比较 观察组患者ICU停留时间为1.5±0.5天，住院时间为9.5±0.5天，住院费用为7.8±2.5万元，分别低于对照组的 8.5±0.5 天、22.5±0.5 天、20.2±1.2 万元，差异均有统计学意义（P＜0.05）。

2.2 两组患者术后并发症比较 对照组患者脑血管并发症、切口感染、肺部并发症的发生率均高于观察组，差异均有统计学意义（P<0.05）。见表2。

表2 两组患者术后并发症比较 例（%）

2.3 两组患者FPG、2hPG、HbAlc比较 干预前两组患者FPG、2hPG、HbAlc的差异均无统计学意义（P＞0.05）；干预后观察组 FPG、2hPG 优于对照组，差异均具有统计学意义（P＜0.05），见表3。

2.4 两组患者再入院率比较 观察组再入院4例（12.12%），分别为心律失常、血糖控制不佳、出血和脑血管疾病各1例，对照组再入院10例（30.30%），分别为胸骨感染、冠状动脉再狭窄各1例，心律失常、血糖控制不佳、出血、脑血管疾病各2例，观察组患者再入院率明显低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。

表3 干预前后两组患者FPG、2hPG、HbAlc比较

3 讨 论

3.1 实施FTS与个案管理的可行性 应用FTS与个案管理优化CABG术患者围术期管理策略，结合冠心病患者生理及康复特点制定术前、术中、术后和出院前的管理常规，制定患者在手术期间、ICU监护期间及出院达到健康状态目标及安全保障措施。本研究显示观察组术后并发症发生率、ICU停留时间、住院时间、住院费用均低于对照组。这不仅使患者尽早回归社会、回归家庭，提高自我照护能力，也有利于节省医疗资源。

3.2 实施FTS与个案管理的临床意义 冠心病患者老年人居多，常合并糖尿病，导致死亡和残疾的CABG术后并发症发生率高于年轻组[6]，实施FTS与个案管理可明显降低术后并发症的发生率。本研究中观察组由于术中预防性应用抗生素，术后肺部并发症明显减少。使用小剂量、短效麻醉药如瑞芬太尼，可抑制儿茶酚胺类物质的释放[7]，减轻气管插管引起的心血管反应[8]，使全麻气管插管前后血流动力学稳定。心脏病老年患者容易出现呼吸系统并发症[9]，本研究观察组早期拔管、早期下床活动避免了长期带呼吸机所致的焦虑、紧张等造成的肺部应激性变化，从而降低肺部等并发症。本研究中观察组由于血糖控制良好，切口愈合良好，切口感染率明显低于对照组。

3.3 实施FTS与个案管理加速康复进程 CABG术后进行运动性康复，由于胸部手术切口，更注重上肢关节活动范围内的训练[10]。术后康复处理主要是控制动脉粥样硬化的发展，控制发病高危因素和建立健康的生活方式，按照心脏工作容量逐步进行体力活动锻炼。家属和患者的全程参与充分发挥了患者主观作用和家庭的支持作用，对加速康复进程起着重要作用。由个案管理师制定和实施运动处方，出院后患者的治疗及运动仍应继续进行并得到支持服务[11]。医院与社区卫生服务中心合作建立家庭健康服务微信群，观察组患者出院后可通过微信群提出问题和疑惑，寻求帮助和解答，微信平台突破时间、空间的限制，无论何时、何地出现的问题可及时在微信群中发布。个案管理师可通过微信评估和督促出院后患者的自我管理，推送科普健康信息，还可应用视频向患者进行双重引导式健康教育。个案管理师将护理延伸到家庭，安排团队人员与社区工作者为患者提供上门服务，评估患者出院后自我照顾能力和生活质量，给予用药指导等服务。

综上所述，对冠心病合并糖尿病患者冠状动脉旁路移植术围术期实施快速康复与个案管理，能更好地控制患者血糖，明显缩短住院时间，减少手术并发症，降低患者的再入院率，有效促进患者康复，值得临床推广。