两种阻断颈部静脉方法预防PICC异位颈内静脉的效果比较*

刘小曼，金小红

（南通大学附属医院肿瘤化疗科，江苏226001）

经外周静脉置入中心静脉导管（peripherally inserted central catheter，PICC）已在临床广泛应用，具有操作安全、留置时间长、并发症少等优点[1]。导管尖端的最佳位置应位于上腔静脉中下1/3处，但由于患者病情、体质差异、血管情况以及穿刺者技术等原因，在穿刺过程中容易发生导管异位，其中颈内静脉异位最为常见，发生率可达3%～37%[2]。一旦发生异位再进行复位，将增加血栓和机械性静脉炎等并发症的风险，同时也给患者带来精神和经济负担[3]。本研究选择我科2014年8月—2015年5月拟行PICC置管150例患者，比较两种阻断颈部静脉方法预防导管颈内静脉异位的效果，报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 拟行PICC置管患者150例，采用随机数字表法分为观察组和对照组各75例。观察组中男性32例，女性43例，年龄56.05±10.36岁；置管静脉：贵要静脉61例，肱静脉12例，头静脉2例；疾病种类：消化系统肿瘤36例，乳腺癌25例，妇科肿瘤8例，肺癌3例，其他肿瘤3例。对照组中男性38例，女性37例，年龄56.21±10.58岁；置管静脉：贵要静脉65例，肱静脉7例，头静脉3例；疾病种类：消化系统肿瘤40例，乳腺癌28例，妇科肿瘤5例，其他肿瘤2例。两组患者性别、年龄、疾病种类及穿刺静脉等比较，差异均无统计学意义（P＞0.05)，具有可比性。

1.2 物品 4Fr三向瓣膜式PICC导管、塞丁格套件、导针器套件（美国巴德公司），一次性无菌穿刺包，无菌手套，1 mL注射器，20 mL注射器，3M透明敷料，皮尺，无菌生理盐水，利多卡因，血管超声仪。

1.3 置管方法 置管前向两组患者详细讲解PICC置管的必要性、操作过程、配合要点、常见并发症以及日常维护注意事项，并签署PICC置管同意书。患者取仰卧位，上肢外展与躯干呈90°。测量穿刺侧肘上10 cm处周径为臂围，测量从穿刺点至右胸锁关节再向下反折至第3肋间隙的长度[4]。观察组：血管超声仪选择静脉后，局部消毒、铺治疗巾。穿刺成功后缓慢匀速送管，当导管送至25～30 cm时，助手将超声探头置于锁骨上窝，当出现宽大的颈静脉横截面时，握紧超声探头向内下按压颈内静脉，阻断颈内静脉血流至血管完全闭合，操作者缓慢送入导管，直至预计导管已通过锁骨下静脉，停止按压。对照组：使用指压法，当导管送至25～30 cm时，助手食指、无名指、中指三指并拢用力按压锁骨上窝，并向锁骨侧推进，按压以不影响患者呼吸为宜，操作者缓慢送入导管，直至预计导管已通过锁骨下静脉，停止按压。再送管至预定长度，撤出导管鞘及导丝，修剪导管，安装连接器，固定导管后按压止血。

1.4 观察指标 根据X线摄片确认导管尖端位置，导管尖端位于气管隆嵴下1～2个椎体为位置正常，说明置管成功。比较两组患者置管成功率。

1.5 统计学处理 应用SPSS 18.0统计学软件进行数据处理分析，计数资料组间比较采用χ2检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

观察组75例中发生导管异位1例（1.33%），置管成功74例（98.67%），对照组发生导管异位8例（10.67%），置管成功67例（89.33%），观察组置管成功率高于对照组，差异有统计学意义（χ2=5.79，P=0.034）。

3 讨 论

PICC置管一般选择贵要静脉、头静脉、肱静脉，途径腋静脉，颈静脉、锁骨下静脉、无名静脉汇合处，最终到达上腔静脉，因其走行较长，同时因患者个体差异，导管异位的情况很难避免[5]。颈部静脉较粗大，其下端呈纺锤形膨大，且管腔常处于开放状态[6]，易发生导管异位颈内静脉。临床上通常使用偏头法阻止导管误入颈内静脉，但由于患者理解能力和配合能力的差异，可能出现肌肉僵硬、血管平滑肌痉挛等情况，导致导管发生异位。指压法是操作助手用手指在锁骨上缘内向下用力按压锁骨上窝，并向锁骨推进，使颈静脉入口有效闭合，从而阻止导管进入颈内静脉。使用超声探头按压血管和指压法原理一样，用超声探头代替手指，避免指压法由于按压位置不到位或按压力度不均，导致血管不能完全阻断而发生异位的可能性。

本研究观察组采用超声探头按压血管，75例患者仅1例发生导管异位，大大提高了PICC置管的成功率，与对照组比较，差异有统计学意义（P＜0.05）。血管超声探头可直观显示血管位置、走形、充盈度，能够在按压力度适宜的情况下，使颈内静脉完全闭合[7]。置管完成撤出导丝前，再次超声检查有无异位至颈内静脉，以便及时调整，有利于一次置管成功。使用超声探头按压法操作时间短，定位准确，在操作过程中患者精神放松，脉搏、呼吸平稳，除颈部稍有酸胀感，无其他不适。相比指压法，超声探头有手握器，助手更易操作，力度容易把握，明显改善了手指按压导致用力不均造成颈部异位和按压时间较长易产生疲劳和疼痛的缺点。

总之，在PICC置管操作中采用超声探头按压法成功率高，操作更方便，易被患者和操作者所接受，值得在临床上推广使用。