严重多发伤伴创伤性休克32例急救护理

吉云兰，朱 琴

（南通大学附属医院急诊医学科，江苏226001）

随着我国社会经济高速发展，城市高层建筑增多，交通工具普及，交通运输等行业事故频发，由此导致多发伤患者逐年增加。多发伤指在同一致伤因素作用下，人体同时或相继有两个以上的解剖部位或器官受到创伤，且至少有一处危及生命，或并发创伤性休克[1]。严重多发伤指合并颅脑、胸腹、脊柱、骨盆、四肢等多部位损伤[2]，其伤情严重，病情变化快，并发症多，病死率高，已成为全球范围内致残致死主要原因之一[3]。如何有效地治疗和护理此类患者，提高患者的生存率，已成为当前护理界面临的艰巨而紧迫的问题。我院急诊外科病区2011年1月—2013年4月收治严重多发伤伴创伤性休克32例，本文总结配合医师积极实施急救护理体会，现报告如下。

1 临床资料

严重多发伤伴创伤性休克32例，其中男24例，女8例。年龄25～62岁，平均43岁。致伤原因：交通事故伤26例，高处坠落伤5例，重物砸伤1例。损伤部位：合并颅脑损伤6例，胸部损伤19例，腹部损伤16例，四肢骨盆及脊柱损伤17例。其中2个部位损伤2例，3个部位损伤19例，4个部位损伤6例，6个部位损伤5例。严重多发伤伴创伤性休克32例中，痊愈出院者28例，病情好转出院者2例，病情稳定转院者1例，未愈者1例。

2 急救与护理

2.1 安置合适体位 严重多发伤患者病情危重，入院后立即安置于抢救室，由高年资、经验丰富的责任护士负责护理工作。严重多发伤患者伴有全身多部位损伤，故休克期应根据受伤部位酌情安置患者体位，不能机械的安置患者休克体位，以免进一步加重患者的损伤和出血。

2.2 呼吸支持 严重多发伤患者多伴有缺氧、呼吸困难，机械通气在多发伤救治中占有极为重要的地位[4]。为防止缺氧引起低氧血症，应保持呼吸道通畅，给予鼻导管或面罩吸氧，吸入氧流量4～6L/min。对于严重呼吸困难、低氧血症患者立即建立人工气道，行气管插管或气管切开，使用呼吸机辅助通气。在使用机械通气过程中，应严密观察患者生命体征，动态监测血气分析，根据病情随时调整呼吸机参数。做好人工气道的护理，妥善固定导管。对气管插管者使用白色丝绸胶布绕导管和牙垫进行固定，气管切开者使用气管切开专用固定带固定[5]。一旦患者病情稳定，应果断撤机，以免长时间使用后患者造成依赖。

2.3 建立快速静脉通道 超过40%的创伤患者死于失血性休克[7]。早期建立快速静脉通道，行液体复苏治疗是极为重要的措施。迅速建立2～3条静脉通道，选择健侧大静脉进行穿刺，以满足快速输血输液的需求。输液部位选择远离受伤部位的大静脉，腹部及下肢损伤应选择上肢或颈外静脉。胸部及以下损伤应选择下肢静脉，避免造成废用性输血，影响复苏效果。液体复苏在活动性出血未控制前，主张采用限制性液体复苏，即通过限制输注速度和输液量，使血压维持在相对较低的水平，直至彻底止血。复苏液体目前最常用的晶体液为乳酸钠林格氏液，因其性质与细胞外液最相近，但早期复苏时用量较大易致血液稀释、水肿、凝血功能障碍。对于大量失血、严重休克的患者，为防止创伤后立即出现凝血功能紊乱，胶体液以血浆为主要复苏液体。

2.4 病情观察 严重多发伤因累及部位多，伤情重，早期诊断困难，容易漏诊。应将患者作为一个整体进行全面动态观察，不能只观察受伤部位，当发现异常时立即报告医师并积极配合处理。密切观察患者体温、脉搏、呼吸、血压及血氧饱和度变化。脉搏增快出现在血压及尿量改变之前，当患者出现脉搏增快时应提高警惕。准确记录24小时尿量，尿量是判断休克极为重要的指标。重视患者的主诉，对于骨盆骨折者出现腹痛、腹胀、腹膜刺激征阳性时，应考虑有无腹腔脏器的出血。

2.5 预防并发症 多器官功能障碍综合征（MODS）为创伤患者后期主要死亡原因之一。研究表明，创伤后MODS的发生率高达26.4%[8]。因此此类患者应密切观察体温、脉搏、呼吸、血压，血氧饱和度，动态监测肝肾血糖电解质功能。加强营养支持，长期卧床者应鼓励患者行肺部功能锻炼，防止肺部并发症。同时对留置各种管道的患者做好观察和护理，防止相关感染，执行各项操作时严格执行无菌操作。

2.6 心理护理 严重多发伤患者从疾病初期到病情痊愈出院需经历不同的心理阶段，护理人员应根据疾病不同阶段的心理状态给予相应的心理支持。在急性创伤初期，突发意外伤给患者及家属造成极大的身心痛苦。此时，护士应充分理解和同情患者及家属，以非语言沟通技巧为主，给予患者高度的信任与安全感。在病情稳定期，护理人员应以语言沟通为主，为患者提供疾病相关知识，如功能锻炼的方法、预后等，使患者树立战胜疾病的信心。对于病情重、病程长、反复迁延不愈者，护理人员应善于运用鼓励的语言，协助患者建立良好的人际关系，有利于患者身心康复。

3 讨 论

3.1 及时实施有效的急救措施是抢救成功的关键严重多发伤伴创伤性休克患者突然遭受致命性打击，严重威胁患者的生命。机体在短时间内急剧大量失血失液，全身器官和组织因缺血缺氧，导致营养供应障碍而发生功能和器质性改变。此时如果未得到及时有效的救治，机体将产生不可逆损伤，出现感染、急性呼吸窘迫综合征、MODS等并发症，严重者导致患者死亡。因此早期救治、早期有效控制各种原发损伤，保护重要脏器功能，有助于提高抢救成功率。护理人员应在短时间内迅速评估和判断患者的伤情，根据患者意识、瞳孔、呼吸、血压、脉搏变化，结合患者的主诉、受伤部位疼痛情况，初步准确判定患者的全身情况以及致命损伤部位，并配合医师采取紧急抢救措施。

3.2 严密观察病情变化，及时识别隐匿症状 严重多发伤涉及多个器官或解剖部位的损伤，患者往往病情危重，病情变化快，误诊漏诊率高。分析原因一方面在急性创伤早期，突如其来的打击，使患者的身心遭受严重打击，故不能准确告知受伤部位和疼痛程度。另一方面部分损伤部位症状在受伤早期未充分表现出来，或被其他症状所掩盖，随着病情进展其症状逐渐明显。护士应具备高度的责任心，严密观察病情变化。一旦患者发生病情变化，能够立即协助医师进行紧急处理。

3.3 重视患者及家属的心理护理 突如其来的严重打击给患者及家属心理上造成强烈的的应激反应。加之患者病情危重，病情变化快，病程长，患者及家属心理状态不断发生改变。在急性创伤早期，患者及家属表现为焦虑恐惧，甚至出现心理应激能力丧失。在急性期过后，患者病情逐步趋于稳定，此时患者及家属表现为兴奋。在疾病稳定期，患者及家属期盼疾病能够迅速好转，害怕留有后遗症状。出院后对工作和生活造成影响，再次表现为焦虑、整天忧心忡忡。故护理人员应根据疾病不同阶段患者及家属的心理状态给予有相应的心理支持。

严重多发伤因病情危重，并发症多，病死率高，成为威胁人类健康的重要因素之一。做好患者急救护理工作是降低病死率重要方面。因此须采取积极的治疗和护理措施，充分评估患者的病情，保持呼吸道通畅，给予呼吸支持。建立快速静脉通道，采用限制性液体复苏策略积极纠正创伤性休克。严密观察病情变化，及时发现隐匿的症状。同时积极预防各种并发症，对患者疾病的康复起到重大的作用。

[1]周秀华．急救护理学[M]．北京：人民卫生出版社，2005：93-94．

[2]尉玉杰，高静，成维鹏，等．251例严重多发伤的加强监护救治分析[J]．中华全科医学，2012，10（1）：57-58．

[3]马渝，鲁力，文玉明，等．严重多发伤的ICU治疗及预后相关因素分析[J]．创伤外科杂志，2011，13（1）：9-11．

[4]干建新，吴雪海，周君富，等．机械通气在多发伤抢救中地位的探讨[J]．中华创伤杂志，2000，16（1）：57-58．

[5]吴娟，陈志芳，缪爱风，等．循证护理在防治气管切开患者颈部皮肤损害的应用[J]．护士进修杂志，2009，24（7）：596．

[6]刘红梅，孙海晨．创伤性休克复苏的研究进展[J]．创伤外科杂志，2011，13（1）：78-81．

[7]祝滢．创伤性休克的急救护理体会[J]．中国中医急症，2010，19（2）：351-352．

[8]周迎春．严重多发伤伴创伤性休克的急救护理[J]．中国中医急症，2010，19（5）：895-896．