腹腔穿刺术早期诊断腹部闭合性损伤价值分析

朱光东，曹小兵

（如皋城西医院外科，江苏226500）

腹部闭合性损伤是临床常见的一种外伤，病情往往隐匿而复杂，当合并其他部位严重创伤或昏迷时极易被漏诊[1]。腹腔大出血严重威胁患者生命安全，是否抢救及时和处理得当直接影响患者的预后和转归。诊断性腹腔穿刺术是临床上常用的一种诊断腹部闭合性损伤的方法，有报道穿刺阳性率可达95%[2]，可为腹部闭合性损伤的早期诊断提供可靠依据，还可为手术时切口选择提供参考。我院2009年1月—2013年1月收治腹部闭合性损伤患者126例，应用腹腔穿刺术最终经手术确诊，现将临床资料进行回顾性分析，报告如下。

1 临床资料

1.1 一般资料 腹部闭合性损伤126例，男82例（65.07%），女 44例（34.93%）。年龄 14～78岁，中位年龄38岁。致伤原因:交通事故115例、跌落伤11例。其中合并胸外伤4例、四肢骨折5例、脑外伤3例、脊柱骨折4例。

1.2 方法 患者侧卧2～3分钟，使液体集中于低位处，便于抽吸。合并脊柱损伤、脑外伤患者严禁搬动。选择左或右髂前上棘与脐连线的中外1/3处作穿刺点，局部消毒后局麻下行穿刺。用7号针尖带5mL注射器进行穿刺,有空感后回抽，不畅时即适当调整方向，特殊情况可在B超引导下穿刺。根据穿刺液性质结合影像检查结果作出初步诊断[3]。如：腹腔穿刺灌洗（DPL）对少量腹腔出血，灌洗液碱性磷酸酶测定及腹部X线站立片对空腔脏器穿孔有诊断价值。CT对后腹膜血肿；B超对肝胆胰脾破裂；血尿对泌尿系损伤都有确诊价值。

1.3 结果 外伤至穿刺时间35～520分钟，平均118.6分钟。腹腔一次穿刺阳性率120例（95.23%），二次阳性3例（2.38%），阴性3例。结合其他辅助手段最后诊断：单纯脾破裂76例，肝破裂5例，肠系膜断裂6例，小肠穿孔14例，后腹膜血肿伴肠系膜根部断裂1例，脾破裂合并肠穿孔3例，合并肠系膜撕裂2例，脾破裂合并多脏器损伤19例中合并胸外伤5例、四肢骨折5例、脑外伤3例、脊柱骨折4例，腹壁挫伤2例。死亡2例中复苏失效1例，多脏器衰竭1例。

2 讨 论

2.1 影响腹部闭合损伤早期诊断的因素 （1）早期伤情不明显，这类患者极易延误诊治和漏诊，进而影响预后。例如患者伤后早期腹膜炎体征不明显；空腔脏器破裂口不大，肠壁肌肉痉挛，凝血块及食物残渣堵塞；肝脾等实质脏器的包膜下破裂；空胃穿孔而化学性消化液漏出较少；腹膜后胰腺、十二指肠损伤等。临床医生必须仔细详尽进行临床观察，具有丰富正确的临床经验，才能尽早快速作出临床诊断。（2）多发伤、复合伤的存在，如合并颅脑损伤、伴有意识障碍、心源性休克、四肢骨折等，掩盖了腹腔内症状及体征，医患双方忽略对腹部的注意力。检查诊断时亦不可只满足已有的诊断，应注意存在多发伤的情况。在腹部探查时应按顺序逐一检查，切不可发现一处脏器损伤而忽略其它脏器的详细探查。应特别注意十二指肠、胰、膈肌的损伤。（3）医护人员主观因素：对一些入院时伤情较轻且致伤原因相对简单患者，医护人员往往容易产生主观臆断的心理，以为不大可能产生内脏损伤。对伤情观察不仔细，或过分依赖临床特殊检查判断，或存有等待侥幸心理等都会延误诊断，丧失了最佳手术时机。（4）临床相关检查，腹腔穿刺灌洗（DPL）对少量腹腔出血，灌洗液碱性磷酶测定及腹部X线站立片，对空腔脏器穿孔有诊断价值。CT对后腹膜血肿；B超对肝胆胰脾破裂；血尿对泌尿系损伤都有确诊价值。但对肝脾等损伤的诊断不能够完全依赖于B超、CT结果，应结合外伤史、查体、腹腔穿刺和腹腔灌洗进行综合分析[4]。入院后应严密观察患者病情变化，并根据临床需要作再次检查，这在防止误诊、漏诊中起着至关重要的作用。腹部闭合性损伤绝大多数是由钝性暴力所引起,致伤因素以及机制繁杂，并且具有鲜明的“时相性”，有时伤情变化必须连续密切观察才能做出诊断。必要时重复使用各种检查方法及手段，才能有效降低漏诊率和误诊率。

2.2 腹腔穿刺术的诊断体会 (1)诊断性腹腔穿刺术不受年龄、性别、体质等限制，无需搬动，简便易行，安全快捷，能迅速获得诊断资料，避免延误治疗。(2)腹部闭合性损伤患者在做穿刺前，必须建立通畅的静脉通道，休克患者在救治休克同时，任何诊断手段均以最简单快捷的方式获得准确的诊断依据为优，从而达到早诊断、及时抢救的目的[5]。我们采用7号针尖进行穿刺，其直径小不易对腹內脏器造成大损伤。(3)单纯的腹部实质性脏器损伤如肝、脾破裂，可抽出不凝固血而确诊；如抽出血液凝固，需排除误入血管及出血迅猛，尚未来得及去纤维化，前者应通过重新穿刺明确，后者需结合休克表现、腹部迅速膨隆的体征、血常规、影像改变来确诊。一旦明确即刻急诊剖腹探查。(4)单纯的腹部空腔脏器损伤往往抽出气体、液体或气液混合物，可结合pH值检测明确损伤部位。若抽出澄清黄色或棕色液体，需注意膀胱破裂可能，应将液体作尿液常规检测。一旦确诊应尽早手术。(5)罕见情况下，抽出不凝血或气血混合物并不能肯定是单纯腹部闭合性损伤，可能有外伤性膈疝，膈肌破裂边缘出血。如果肝区叩诊鼓音提示肝脏疝入胸腔，为便于手术操作切口可选择胸腹联合处。(6)穿刺手法体会：操作要轻柔，进针宜缓慢，防止突入肠腔[6]。一次穿刺不成功且高度怀疑有损伤时，可调整体位后片刻行2次穿刺，以提高检出率。另外注意与患者良好沟通以获得配合，会增加操作的可行性与成功率。

[1]冯金顺．诊断性腹腔穿刺术的临床应用[J]．河南医药信息，2011，9（13）：40．

[2]邱成富，陈廷昊．应用腹腔穿刺诊断急腹症的体会[J]．临床外科杂志，2003，11（2）：124-125．

[3]李东．腹腔穿刺在外科急腹症早期诊断中的应用[J].中国医药前沿,2011,9(34):298-299.

[4]李文东，蔺锡侯．肝脾损伤的非手术治疗[J]．中国实用外科杂志，1999，19（7）：390-391．

[5]赵登贤，邓玉玲．腹腔穿刺液的鉴别在急腹症救治中的价值[J].中国实用医药,2009,4(15):88-90.

[6]陈士新，刘安毅．腹部闭合伤220例诊断性腹腔穿刺分析[J].海南医学,2010,21(12):95-96.