内镜治疗十二指肠肿瘤的临床观察

焦晨阳 伏亦伟 钱 云 李昱江 赵治彬

南京医科大学附属泰州人民医院消化内科（225300）

背景：随着内镜技术的进步，十二指肠病变的检出率提高，内镜切除十二指肠病变的方法选择及其疗效需进一步探讨。目的：评价内镜治疗十二指肠肿瘤的安全性和有效性。方法：回顾性分析2017年1月—2022年1月在南京医科大学附属泰州人民医院接受内镜切除的十二指肠肿瘤患者32例，对肿瘤的部位、层次、治疗方法、术后病理、并发症情况进行总结。结果：32例患者中，男21例，女11例。2例患者表现为黑便，10例患者存在不同程度的腹痛，20例无症状。28例肿瘤位于十二指肠降部，4例位于十二指肠球部。1例行内镜黏膜下挖除术，2例行冷圈套切除术，12例行内镜黏膜下剥离术，17例行内镜下黏膜切除术。所有病变均完整切除。十二指肠管状腺瘤或管状绒毛状腺瘤共21 例，Brunner 腺瘤7 例，脂肪瘤2 例，神经内分泌肿瘤1 例，间质瘤1 例。1 例十二指肠管状绒毛状腺瘤患者术中出现穿孔，转外科手术修补，其余患者术中未出现穿孔、出血等并发症。所有患者术后复查内镜均无复发。结论：内镜治疗十二指肠肿瘤安全且有效，具有较好的临床应用价值。

发生于十二指肠的常见肿瘤包括脂肪瘤、神经内分泌肿瘤、间质瘤、Brunner 腺瘤、管状腺瘤等，其发病率不足1%[1]。随着内镜技术的发展，十二指肠肿瘤的早期诊断率明显提高，且越来越多的十二指肠早期肿瘤能够在内镜下切除。本研究通过对32例接受内镜切除的十二指肠肿瘤患者进行分析和总结，旨在探讨内镜治疗十二指肠肿瘤的有效性和安全性，从而为十二指肠肿瘤的临床治疗提供一种思路。

对象与方法

一、研究对象

纳入2017 年1 月—2022 年1 月在南京医科大学附属泰州人民医院内镜中心行内镜下十二指肠肿瘤切除术的患者。排除标准：①内镜和病理诊断为十二指肠浸润性癌；②术后未按规定随访。最终纳入32例患者，其中男21例，女11例；年龄40～77 岁，平均（54.0±6.9）岁。纳入者临床和病理资料完整，且术后随访规范。

二、方法

1.内镜下治疗：①术前评估：黏膜层病变均行放大内镜以排除浸润性癌；对于黏膜下肿瘤，采用超声内镜评估病变层次，腹部增强CT排除肿瘤浸润或转移。②病灶切除：根据病变大小、部位、起源层次选择冷圈套切除术（cold snare polypectomy, CSP）、内镜下黏膜切除术（endoscopic mucosal resection, EMR）、内镜黏膜下剥离术（endoscopic submucosal dissection,ESD）或内镜黏膜下挖除术（endoscopic submucosal excavation, ESE）。③创面处理：病变切除后，EMR、ESD 和ESE创面均采用金属夹缝合，CSP创面不予缝合。

2. 病理学评估：术后标本展平、固定并浸泡于4%的甲醛溶液中，2 mm 制备切片。标本评估包括病变水平和基底切缘、分化程度、癌细胞浸润深度以及是否有脉管瘤栓、神经侵犯等。

3.术后随访：良性肿瘤和癌前病变患者术后第1、2 年复查胃镜，随后3 年复查1 次；早癌患者术后第3、6、12 个月各复查1次内镜，随后每1年复查1次，并根据需要行腹部影像学检查。

三、统计学分析

应用SPSS 22.0 统计学软件，正态分布的连续变量以x±s表示，非正态分布的连续变量以M（P25，P75）表示。

结果

一、临床表现

32 例十二指肠肿瘤患者中，20 例无明显症状，病灶在常规体检中被检出；10 例存在不同程度的上腹部疼痛；2 例患者因病灶为带蒂隆起型，蒂根部存在溃疡而表现为黑便。

二、内镜特点

28例肿瘤位于十二指肠降部，其中1例为累及乳头的管状腺瘤，4 例肿瘤位于十二指肠球部（2 例Brunner 腺瘤，1 例神经内分泌肿瘤，1 例管状腺瘤）。肿瘤长径0.4～6.5 cm，平均（1.90±0.63）cm。2 例带蒂病变，2 例为亚蒂病变，28 例广基病变。术前16例患者行超声内镜检查，除1例间质瘤起源于固有肌层，其余肿瘤最深起源于黏膜下层。

三、内镜治疗和术后情况

32 例患者的病灶均行整块切除，且均为完整切除。1 例十二指肠固有肌层间质瘤行ESE，2 例4 mm 的管状腺瘤行CSP，12 例行ESD，17 例行EMR。其中1 例十二指肠降部侧向生长的管状绒毛状腺瘤术中穿孔约1.0 cm，内镜缝合后转外科行腹腔镜手术缝合，该患者腹腔镜修补术后放置胃肠减压管，未有发热和其他腹膜炎表现，术后3 d开放饮食。其余病变创面均通过内镜钛夹缝合。

四、术后病理

21例肿瘤位于黏膜层，其中管状腺瘤13例，管状绒毛状腺瘤伴高级别上皮内瘤变5例，管状绒毛状腺瘤伴低级别上皮内瘤变3例。10例肿瘤位于黏膜下层，其中Brunner腺瘤7例，脂肪瘤2 例，神经内分泌肿瘤1 例。1 例肿瘤位于固有肌层，为间质瘤。

五、随访情况

32例患者均在我院行胃镜复查，随访时间为7～59个月，中位随访时间为26（9，47）个月，平均行胃镜检查（2.16±0.95）次，均未发现病变复发。

讨论

十二指肠因管腔相对狭窄、“C”字走形、内镜位置保持困难，故内镜观察和治疗操作控镜难度大。由于其存在丰富的Brunner 腺，黏膜下注射抬举困难。十二指肠位置相对固定，缝合困难，一旦发生穿孔临床处置难度大。此外，十二指肠血供丰富，术中易发生出血[2]。因此十二指肠肿瘤曾是内镜治疗的禁区。近年随着内镜技术的进步，十二指肠肿瘤的内镜完整切除率显著提高，术中和术后的安全性较高，术后患者生存质量高。本组32例十二指肠肿瘤的完整切除率和整块切除率均达100%，术后无复发。但1 例术中发生穿孔，经外科腹腔镜手术及时修补，未出现严重后果，术后3 d患者恢复进食，术后7 d顺利出院。

Brunner腺瘤属于良性病变，生长缓慢，大部分患者无症状，少部分可表现为消化道出血和梗阻[3]。本研究中，1 例患者因Brunner 腺瘤引起黏膜脱垂后形成长蒂，蒂根部由于缺血形成溃疡继而发生出血，表现为黑便。对于无症状且直径较小的Brunner 腺瘤是否需内镜或外科治疗目前尚无定论。本中心近5 年诊断的38 例Brunner 腺瘤除上述1 例出现黑便，其余37例均无症状，其中15例随访1年以上复查超声内镜示病灶直径无明显变化，总随访时间为12～37个月。十二指肠神经内分泌肿瘤多位于黏膜下层，目前认为神经内分泌肿瘤具有恶性潜能，国内外指南推荐诊断后应及时切除[4-5]。本研究中，1 例十二指肠神经内分泌肿瘤位于黏膜下层，紧邻固有肌层，术中发生固有肌层损伤，及时以金属夹夹闭后未发生迟发性穿孔。十二指肠间质瘤多位于固有肌层，十二指肠固有肌层较薄，多推荐内镜下全层切除，并及时采用金属夹缝合创面，安全性和有效性良好。本研究1例十二指肠间质瘤位于固有肌层，直径0.8 cm，因术前超声内镜评估向腔外生长，虽然病变较小，为防止内镜圈套切除术不能完整切除病变，遂选择ESE 术，术中谨慎地沿瘤体边缘分离固有肌层，最终未出现穿孔。十二指肠脂肪瘤临床少见，且多无症状，肿瘤增大后可导致肠套叠，继而出现肠梗阻或引起消化道出血[6]。本研究中，1 例十二指肠脂肪瘤直径2.7 cm，导致十二指肠黏膜脱垂继发溃疡出血，病变位于黏膜下层，术中未发生穿孔。十二指肠黏膜层肿瘤发病率较低，本组十二指肠黏膜层肿瘤均为管状腺瘤或管状绒毛状腺瘤。十二指肠腺瘤发病率低，上消化道内镜的检出率＜1%[1]。由于十二指肠腺癌累及黏膜下层淋巴结转移风险高达25%[7]，因此术前评估是否合并癌变及其黏膜下浸润非常重要。有研究[8]提示十二指肠活检易出现黏膜下层纤维化，从而造成手术难度增大。本组十二指肠腺瘤术前均行放大内镜检查，若未出现微结构消失，则术前不进行活检，术后病理提示无1 例浸润黏膜下层。关于十二指肠腺瘤是否合并癌变目前尚无统一的放大内镜标准，有研究将十二指肠腺瘤放大内镜图像分为四种放大内镜模式，分别为绒毛状结构伴有异常微血管、管状结构伴有网状血管、绒毛状结构伴有白色不透明物质、有异常微血管且表面结构消失。如同一病变出现2 种以上放大内镜模式或出现表面结构消失则诊断考虑十二指肠腺癌，该标准的诊断准确性为72%[9]。

十二指肠黏膜肿瘤的内镜切除方式包括CSP、EMR、ESD、内镜消融治疗[10]。有研究[11]提示对6 mm以下的黏膜层病变进行活检钳或CSP，其完整切除率高，且无穿孔和出血并发症，术后随访也未见复发。本研究中，2例CSP术后随访均未见复发。从切除原理上讲，CSP安全性较高，且操作更为简单。相比于ESD，EMR 手术时间更短，但其完整切除率受限于病灶直径。有研究报道病灶直径＜25 mm的病变行EMR可完整切除[2]。十二指肠ESD 手术难度高，风险大。据报道十二指肠病变ESD 术中穿孔发生率为6.7%～27%，术后迟发性穿孔率为0～16.7%[12]。本研究中，1例侧向生长的管状绒毛状腺瘤患者ESD术中发生穿孔，该患者采用内镜隧道技术，隧道建立后内镜钻入隧道，即将完成剥离时由于透明帽边缘反复推挤固有肌层后出现穿孔，穿孔直径约1 cm，立即行钛夹缝合。由于肌层菲薄，穿孔边缘肌层被钛夹撕裂，后沿创面纵轴边缘逐渐缩小创面缝合，将病灶完整切除后，立即转腹腔镜手术加固缝合创面，术后患者未出现发热、腹痛。目前提高十二指肠ESD安全性的方法包括：①选用透明质酸等作用持久的黏膜下注射液，使用前需黏膜下预注射0.9%NaCl 溶液[13]；②由于锥形帽更容易钻入黏膜下层，推荐使用锥形帽进行十二指肠ESD[14]；③黏膜下层抬举不佳时可使用钩刀将黏膜下层钩拉远离肌层[13]；④对于大面积病变可以选用隧道技术或口袋法ESD[15]；⑤必要时候可选择牙线牵引；⑥术后需缝合创面，金属夹缝合时需注意肌层厚度，金属夹应避免打在肌层菲薄处，否则会撕裂肌层，造成更大的穿孔，而应在缝合时从创面边缘的正常黏膜逐渐收缩创面，减小缝合张力；⑦如发生穿孔，需放置胃肠减压管，适当延长禁食时间[14]。

综上所述，内镜切除治疗十二指肠肿瘤具有较高的安全性和有效性，治疗方法需根据病灶直径、部位、层次合理地选用CSP、EMR、ESD、ESE等。