结肠镜检查前肠道准备的饮食管理*

程 芃 郭殿华 柏 愚 孟祥军 李兆申＆

海南西部中心医院（上海交通大学医学院附属第九人民医院海南分院）消化内科1（571799） 海军军医大学第一附属医院消化内科2 上海市消化道微生态及相关重大疾病研究重点实验室上海交通大学医学院附属第九人民医院消化内科3

高质量的肠道准备主要包括饮食管理和肠道清洁两大部分，并与患者的依从性、药物剂量、服药时间、心理状态、健康教育等多方面综合因素有关。其中饮食管理是肠道准备的关键环节，起着不可忽略的作用。然而目前为止，国内外对于结肠镜检查前肠道准备的饮食管理方案尚无统一定论。理想情况下，肠道准备的饮食方案应具备有效性和良好的耐受性。然而，饮食限制往往会是一个让人不愉快的经历，甚至令人畏惧。在许多医疗机构中，在结肠镜检查的前1 d，仍建议采取透明流质饮食（clear liquid diet）。而一些关于肠道准备饮食方案新近的研究已开始了饮食自由化的尝试[1-6]。已有研究[1-2]显示低纤维或低残留饮食（low-residue diet）可明显改善患者的耐受性，且并不影响肠道清洁效果。本文就目前国内外临床上采用的各种肠道准备中非透明流质饮食的饮食管理方案作一综述。

一、低残留/低纤维饮食

近年关于肠道准备的研究在提倡改善患者的耐受性且不影响肠道清洁质量的前提下，提出了低残留或低纤维饮食策略。残留物主要是指残留在肠道内难以消化的食物成分，并因此形成粪便[7-8]。这意味着“残渣”主要是难以消化的物质（膳食纤维）、微生物、分泌物和自消化道脱落的细胞。营养和食品法典委员会将膳食纤维定义为不能在小肠内被消化吸收的具有一定聚合度（degree of polymerization）的碳水化合物聚合物（不低于3 个单糖单位）。目前有研究将膳食纤维定义为聚合度不低于3的不可消化的碳水化合物[9]。关于低残留和（或）低纤维饮食的实际组成的饮食建议存在差异。Lijoi 等[10]将低纤维饮食定义为总体膳食纤维摄入量＜10 g/d。同样，在一项关于低纤维饮食对肠易激综合征影响的临床研究[11]中，低纤维摄入量也被定义为＜10 g/d。尽管这些研究对低纤维饮食进行了定量分析，但未对膳食纤维的种类进行探讨。

已有大量研究分析了低残留/低纤维饮食作为一种肠道准备的饮食策略，可对肠道准备质量和患者依从性产生影响。Delegge 等[12]对常规结肠镜检查前低残留饮食和透明流质饮食的耐受性和有效性进行了比较。结果发现低残留饮食方案的结肠清洁效果优良，患者耐受性和重复使用的意愿显著提高。Park 等[13]开发了一种预先包装的低残留一日饮食（包括早餐、午餐和晚餐），以期提高患者对结肠镜检查前肠道准备的耐受性。与传统的液体饮食方案相比，预先包装的低残留一日饮食提供了与透明液体饮食相似的清洁功效，同时可明显改善患者的耐受性。Sipe等[6]针对社区门诊外科中心的患者探讨低残留饮食对肠道准备的影响。结果表明，低残留组的受试者对肠道准备的饮食方案和整个准备过程的满意度明显更高，不良反应发生率较低，而透明液体组的手术取消率明显高于低残留组。由此可见，低残留饮食方案对肠道准备质量和结肠清洁效果并没有明显影响。此外，低残留饮食的耐受性更好，且可改善患者满意度。Stolpman等[14]的研究发现低残留饮食作为肠道准备的饮食管理方案，在相同条件下，其肠道准备效果、息肉检出率、患者的耐受性和接受度与透明流质饮食方案无明显差异，并提出低残留饮食可作为肠道准备的替代方法。

欧洲胃肠道内镜学会的结肠镜检查前饮食指导方案建议在结肠镜检查前1 d使用低残留饮食（GRADE 等级为中等质量）[15]。传统方案推荐患者在结肠镜检查前3 d 即使用低残留饮食。近来多项研究[16-17]显示，结肠镜检查前1 d 低残留饮食的清洁效果不逊色于3 d 低残留饮食，可实现充分的结肠清洁，且耐受性更好。Gimeno-García 等[18-19]针对肠道准备困难患者进行了低纤维饮食1 d方案与3 d方案的比较，发现结肠镜检查前低残留饮食增至3 d并不能改善肠道准备困难患者的肠道清洁效果。

二、白色饮食（white diet）

白色饮食指白色或奶油色的低残渣食物（即少量难以消化的食物成分）。有研究详细描述了允许食用的定义为白色饮食的食物（表1）[20-21]。Butt等[20]在结肠镜检查前1 d为受试患者提供白色饮食，数量不受任何限制。结果发现，与对照组透明流质饮食患者相比，白色饮食方案拥有同等理想的肠道准备效果，两种饮食方案的结肠镜的总操作时间、退镜时间、息肉检出率和腺瘤检出率无明显差异。且白色饮食组患者的耐受性更好，患者更愿意接受和选择，这可能是由于白色饮食减少了患者饥饿感并较少干扰日常生活。提示白色饮食是一种完全可以取代透明流质饮食的有效的肠道准备饮食方案。

表1 白色饮食的膳食建议

在Dwyer 等[21]的研究中，食用白色饮食2 d 的患者对饮食的总体满意度更高。白色饮食显著减少了腹胀、虚弱、饥饿和日常活动的中断。尽管白色饮食组的饮食限制持续时间更长，但白色饮食组的每日能量摄入中位数是透明液体饮食组的两倍，这可能有助于提高白色饮食的耐受性。此外，使用白色作为选择食物的指南是一种简单的策略，患者发现其更容易遵循，且白色饮食的灵活性允许患者根据个人饮食偏好定制个性化饮食，有利于饮食策略的成功实施。肠道准备过程中的白色饮食策略有助于提高患者的满意度和耐受性，增加了肠道准备的完成率，改善肠道准备质量，增加患者结肠镜监测或完成筛查程序的可能性。

三、非高可发酵的寡糖、双糖、单糖和多元醇（fermentable monosaccharides, disaccharides, oligosaccharides and polyols,FODMAPs）饮食

FODMAPs 在小肠内不被吸收，可通过渗透作用增加肠道水分含量，同时在结肠内被肠道菌群发酵产生短链脂肪酸和各种气体如氢气、甲烷或二氧化碳等，造成腹胀或肠道动力异常等症状[22]。Murray 等[23]的研究发现健康志愿者在服用果糖、果聚糖以及果糖+葡萄糖后，MRI显示胃和小肠的水分含量以及结肠气体含量增加。FODMAPs饮食对于肠道内水分和气体的影响已得到证实，作为结肠镜检查前的饮食管理，推测其对肠道气泡和清洁有着必然的影响。然而，目前有关FODMAPs饮食对肠道准备质量的影响鲜见报道。一项前瞻性多中心临床研究[24]证实高FODMAPs饮食与低质量的肠道准备显著相关。非高FODMAPs饮食作为肠道准备中饮食管理的参考标准，有显著的临床意义且具备良好的耐受性，为我国人群结肠镜检查提供方便有效的肠道准备饮食指导。与低残留/低纤维饮食相比，非高FODMAPs 饮食更易于理解并可进行灵活的选择，相比流质饮食具有更好的耐受性。目前有各类免费软件可供查询不同食物的FODMAPs类型，如ODMP软件。

四、预包装食物

标准化预包装配方低残留饮食可通过营养技术将食物中的膳食纤维去除，并将其加工成粉末状，便于消化吸收[25]。预包装配方低残留饮食含有足够的能量，碳水化合物、脂肪和蛋白质的比例均衡，且含有丰富的维生素和微量营养素。与自备低渣饮食相比，标准化预包装配方饮食具有相似的安全性和更高的肠道准备质量、依从性和耐受性[25-27]。

在老人和一些特殊人群如糖尿病患者中，特殊预包装食物、成品匀浆膳等作为结肠镜检查前的饮食准备，具备不可忽略的优势。

有研究[28]在预包装食品配方中增加了薯类和大豆蛋白，为糖尿病等特殊类型的患者提供了更为合适的选择。薯类中含有的糖类远低于大米和白面，血糖生成指数也属于中低等级，既有利于降糖、降脂，又能减少饥饿感，且薯类中的抗性淀粉对改善胃肠功能有良好的促进作用，可以代替部分谷物食品；豆类血糖生成指数更低，进食后吸收慢，血糖升高缓慢，为糖尿病的推荐食物[29]。与以米粥、面条为主的自备低渣饮食相比，薯类和豆类更适合糖尿病患者。由此可见，预包装食物可根据患者制定配方，不仅可以提高肠道清洁度，更适用于包括糖尿病患者在内的更广泛范围的人群。

在针对老年患者的肠道准备饮食方案的研究中，滕玉芳等[30]采用了成品匀浆膳（成分为59%碳水化合物，17%蛋白质，24%脂肪），与对照组低渣或无渣饮食相比，匀浆膳可以提高患者肠道准备的清洁度，同时降低肠道准备的不良反应发生率。由此可见，根据患者体质量和生理需求，针对性地应用匀浆膳能够提供足够的能量和营养供给，减少肠道内容物产生；同时可以调配低脂、低盐的优质高蛋白饮食，满足老年患者可能存在的各种基础疾病的营养要求，保证患者在术前准备过程中的营养供给。

五、总结

综上所述，我国肠道准备指南建议患者在结肠镜检查前1 d 开始低纤维饮食[31]，而38%的接受结肠镜检查的患者对低纤维饮食的种类并不了解[32]，甚至低纤维饮食的定义仍有待明确。白色饮食在国内还鲜有问津，初步研究已证实白色饮食是一种完全可以取代透明流质饮食的有效的肠道准备饮食方案，可减少饥饿感，较少干扰日常生活，患者更愿意接受和选择。非高FODMAPs 饮食同样具有高质量的肠道准备效果、很好的耐受性，其更大的优势在于FODMAPs饮食的定义是明确的，且有各类免费软件可供查询不同食物的FODMAPs 类型，患者可随时依据软件选择自己可进食的食物种类，具有方便、灵活、有效的优势。预包装食物和成品匀浆膳排除了患者依从性的不确定性，方便，效果明确，适用于包括糖尿病、老年患者在内的更广泛范围的人群。在结肠镜检查前选择何种饮食管理方案，需要在临床实践中不断尝试和总结，进一步行大样本量的对比研究，为患者寻找一种标准化、安全舒适、方便快捷、营养全面又不影响肠道准备质量的饮食方案。