分级诊疗推行过程中三级医院的定位及管理转型

王东海

摘要：本文概述分级诊疗制度建设对三级医院的新定位，及其中蕴含的系列要求，继而三级医院趋于分级诊疗建设变迁的障碍，最后探索分级诊疗推行过程中三级医院管理的转型维度。

关键词：分级诊疗；三级医院；全面共享

中图分类号：R197 文献识别码：A 文章编号：1001-828X（2017）001-000-01

一、分级诊疗推行过程中三级医院的定位及要求

纵观《关于推进分级诊疗制度建设的指导意见》（以下简称《指导意见》）等文件，分级诊疗制度的构建和推进，对于三级医院而言的最显著的改变，就是把其定位从直面全部患者、全部病种、和其他医疗机构的功能本质相同只是自身质量较高的医疗机构，转型为负责医疗服务偏于高端一环的医疗机构。在这个转型过程中，对三级医院有了如下几点新的要求。

（一）主动舍弃低端服务

《指导意见》明确规定“鼓励并逐步规范常见病、多发病患者首先到基层医疗卫生机构就诊”①，重大疾病的基础护理也鼓励三级医院推进执行手术后转给基层医疗机构负责，实际上要求三级医院主动舍弃部分常见或者说低端医疗服务市场，让给基层医疗机构，自身只负责高端或重病的医疗服务环节，即“城市三级医院主要提供急危重症和疑难复杂疾病的诊疗服务”①。

（二）融入协同开放资源

《指导意见》从总体上要求系列地区致力于医疗资源合理配置，实际上要求强化各级医院之间的协同意识和力度。基于为这种要求落实提供保证的考虑，《指导意见》明确要求“构建医疗卫生机构分工协作机制”①，把协同推进的要求具体细化到系列病种。

（三）无私奉献和全面共享

在各层级医院分工协同推进的过程中，三级医院拥有明显的资源优势，所以在协同过程中更需要无私奉献甚至全面共享。具体而言，《指导意见》明确要求三级医院的系列医疗资源对基层开放，鼓励包括三级医院在内的二级以上医院为基层提供会诊服务，借助大数据等信息技术的时代优势推动信息及资源的最大化共享落实。

（四）勇于担当提升质量

根据《指导意见》的定位及要求，面对医疗事故风险较高的疾病及患者，基层医疗机构可以根据情况向上转诊，但三级医院唯有选择应对，需要敢于担责勇于担当。基于担当能力的确保，《指导意见》明确要求三级医院强化对医学科学研究等相关事项的重视力度。

二、三级医院趋于分级诊疗建设变迁的障碍

（一）利益分配障碍

在分级诊疗制度建设及落实境遇下，三级医院从利益方面而言明显属于吃亏的一方，在利益配置方面来说有所不公，容易导致系列三级医院配合推进动力不足等风险问题，进而影响分级诊疗建设的步伐和深度。

（二）机制构建障碍

分级诊疗制度建设本身是对各层级医疗机构在医疗服务定位等方面的重塑，不过在这个过程中却无法同步推进诸如岗位编制数量等深層次的调整，这种情况给机制尤其是协调协同机制构建及落实方面带来了较大挑战，公平对等的利益分配落实的实现也依仗这方面的完善情况，或者说在这方面面临着较大的障碍。

（三）执行层面障碍

在三级诊疗制度及其配套机制落实过程中，容易遭遇到执行层面的多方面障碍，比如对于三级医院为基层提供远程会诊服务，在部分地区可能遭遇到信息系统硬件设备等方面缺乏的问题，另外部分地区可能存在诊疗时间对接和协调方面的障碍。另外，在同步推进的医疗支付方式改革方面，容易遭遇到财会及信息技术等两个方面的操作执行障碍。

另外，患者方面也存在接受程度的障碍。部分民众较为富裕，他们倾向于选择层级较高的医院质量任何病症，而无意于基层医疗机构。部分疾病在确诊方面存在困难，看似轻微的症状背后可能有重大疾病的隐患，在这种情况下患者往往偏重于选择三级医院而非在基层医疗机构等候病情逐渐严重。

三、分级诊疗推行过程中三级医院管理的转型维度

（一）正视转型规避惰性

三级医院负责人及内部系列员工，应该在仔细慎重研究《指导意见》规范说明及精神的基础上，结合目前各层级医院开展系列服务过程中涌现出的系列问题，正视分级诊疗制度构建对三级医院的定位。更需要正视的是这种定位已成为大趋所向，不可逆转，同时需要意识到的是这种定位及支撑的改革的重要性及积极意义，籍此从个体及组织内部均推动规避自身惰性，从根基上打造推动自我转型的内在动力。

（二）主动推进协同探索

分级诊疗制度建设对于三级医院而言的关键点在于让出低端医疗服务领域，同时在该层次给予基层医疗机构系列支持，强化协同机制的构建和落实。面对这种转变，特定地区的三级医院应该主动推进，在和基层医疗机构协同机制构建和落实的过程中积极有为，而且在积极主动的过程中取得协调或协同方式、活动及对应支付改革形成过程中占据主导权，这样不仅能利于从整体上推动分级诊疗改革的推进，同时也利于更好地维护自身的利益，对于后者积极主动远非等消极等候政府制度设计所能比。

（三）强化从质量中要效益的思维

在分级诊疗制度建设过程中，三级医院需要强化提升医疗服务质量，在高端医疗服务领域打造新品牌新优势。确切说，三级医院应该趁此机会，强化相关研究，打造王牌科室及高端治疗技术，提升在岗人员尤其是主治大夫团队的水准，彻底从过往追求规模实现发展的思路转移到追求质量获得高端定价主导权进而取得成分更充足的发展思路。

（四）注重创新和精细两大关键点

其一是需要注重创新，三级医院和基层医疗机构在诊疗等方面的协同和对接的部分情况是过去未曾出现的新情况，在高端医疗服务中寻找新的机会及思路也是目前新的课题，解决这些需要在思维方面突破过去的局限，强化创新的持续推进，甚至专门为此留出试错的足够空间。其二是注意相关事项的精细化落实，尤其是在和基层医疗机构在诊疗等方面的协同和对接及其配套资金流动或支付推进的系列工作中，更需要确保精细化落实，以在维护自身组织利益的同时致力于不同医疗机构之间和谐关系的打造。

注释：

①《国务院办公厅关于推进分级诊疗制度建设的指导意见》，国办发〔2015〕70号。

参考文献：

[1]励丽，姚爱京，俞旭霞，徐珍珍，阮列敏. 三级医院推进分级诊疗的探索与实践[J].中国慢性病预防与控制，2016（11）.

[2]玖九.三级医院如何面对分级诊疗？[J].中国卫生人才，2016（1）.

[3]李丽勤，李进.分级诊疗背景下三级医院发展战略分析[J].现代医院，2015（10）.