北京市医疗保险政策评述

林含清

摘要：北京市医疗保险体系由城镇职工基本医疗保险、城镇居民基本医疗保险、新型农村合作医疗构成，建立起了一个基本全面覆盖的医疗保障体系。但在资金收支平衡、行政管理、医疗资源配置方面付出了较高的代价，还存在许多不足。北京市医疗保险制度衔接不够畅通，且不同参保人群之间差距明显。

关键词：医疗保险；城镇职工；城镇居民；新农合

中图分类号：C913 文献识别码：A 文章编号：1001-828X（2017）001-000-01

一、概述

北京市是经济、政治、文化都较为发达的地区，也是我国的首都，医疗保险制度的发展在全国范围内处于领先地位，研究其医疗保险政策对于了解我国的医疗保险制度发展具有重要作用。本文将对北京市医疗保险政策的内容、效果、效率和影响进行评述。

二、政策运行机制及目标

北京市城镇职工基本医疗保险由三个部分组成，即医保个人账户、大额医疗互助基金和基本医疗保险统筹基金。医保个人账户用于支付门诊、急诊、定点零售药店购药产生的医疗费用，及基本医疗保险统筹基金不支付的部分。基本医疗保险统筹基金用于支付住院治疗费用，急诊抢救留观并收入住院治疗的、住院前留观7日内的医疗费用，恶性肿瘤放射治疗等门诊医疗费用。大额医疗互助基金用于支付门诊、急诊大额医疗费用和超过基本医疗保险统筹基金最高支付限额的医疗费用。[1]

北京市城镇居民基本医疗保险的报销范围包括门（急）诊医疗费用，住院治疗的医疗费用，恶性肿瘤放射治疗和化学治疗、肾透析等特殊病种的门诊医疗费用。对于门（急）诊医疗费用，城镇居民的起付标准均为650元，起付标准以上部分由城镇居民基本医疗保险基金支付50%，在一个医疗保险年度内累计支付的最高数额2000元。对于住院治疗费用，城镇老年人、无业居民起付标准为1300元，起付标准以上部分由城镇居民基本疗保险基金支付60%，在一个医疗保险年度内累计支付的最高数额为15万元。

新型农村合作医疗以农民大病医疗统筹为主，多种形式并存，重点解决农民因患大病出现的因病致贫和因病返贫问题。农民大病医疗统筹资金只用于报销参合农民的住院费用、门诊医疗中的大病治疗费用，以及新型农村合作医疗办事机构组织的人员体检费用（仅在年度内未报销医药费用的农民适用）。[2]

三、效果、效率及影响

（一）效果

北京医疗保险政策的发展完善，使得北京建立起了一个基本全面覆盖的医疗保障体系。从参保人数上看，2012年年底，城镇职工医疗保险参保人员约1100万人，参保率约96%；城镇居民医疗保险参保人员约150万人，参保率约92%；新农合参合人员约280万人，参保率约95%。[3]从参保对象上看，城镇职工、城镇居民和农村居民都被囊括在内，从参保年龄上看，北京医疗保险实现了从出生到死亡的保险覆盖。从这三方面来说，北京已经建立起了使得当地绝大多数人享有基本医疗保障的体系，且对弱势群体有较多的关注。

（二）效率

尽管北京市医疗保险政策有着良好的效果，但在资金收支平衡、行政管理、医疗资源配置方面付出了较高的代价。

从2008年至2011年，北京市医保基金收入年增长率为14.22%；支出年增长率为17.19%。支出的增长率高于收入，逐渐影响了北京市基本医疗保险资金的收支平衡，至2011年，资金的支出已比收入高出3800万元。目前来看，医保基金的收支即将面临非常大的压力，这直接影响参保人员报销的效率和额度，人力社保部门和财政部门在资金管理、使用上存在困难，导致政府、个人筹资增加。

城镇职工医疗保险、城镇居民医疗保险和新农合通常由多个部门参与其中， 城镇职工医疗保险主要由劳动就业部门负责，城镇居民医疗保险主要由人力社保部门负责，新农合主要由卫生部门负责。主管部门的不同使得这三类保险在管理、运行、监督等方面存在着一定的差异，影响了制度衔接，增加了行政成本。

北京市医疗保险的起付线、封顶线和自付比例的设置差异较小，这导致了患者就诊流向不合理，三级医院接诊负担重。不同级别的医院，在接诊的病患上理应有所区别，三级医院作为医疗资源最充足的一类医院，原本应定位于解决重大疾病，慢性病、感冒发烧等小病应该转移至二级、一级医院及社区医疗机构，实现患者分流。且三级医院还要承接来自全国的患者。]北京市患者集中向三级医院，对三级医院造成了过大的接诊负担；而服务于小病、慢性病等，耽误了真正需要三级医院医疗资源的重大疾病患者，不利于医疗资源的合理分配。

（三）影响

北京市的医疗保险体系已基本做到全面覆盖，且能保障不同群体的基本医疗需求。对老年人、学生儿童和农民工的政策关注，体现了医疗保障關怀弱势群体的理念，有利于保障弱势群体的基本权利。新农合的筹资标准和补助标准逐年提高，有利于缩小城乡差距，对建立城乡统一的居民医疗保险有较大作用。

但仍要看到，北京市医疗保险还有着许多不足。北京对于学生儿童以及劳动年龄内无业居民的政府资助低于上海和广州的水平，个人缴费水平较高。此外，城镇居民医疗保险和新农合设置了较高的起付标准。这两个因素使得城镇居民和农村居民的参保热情受到一定程度的阻碍，这不利于医疗保险的发展，也不利于保障居民的医疗福利。

（四）现存问题

北京市的医疗保险制度仍然是 “三元结构”，城镇职工医疗保险、城镇居民医疗保险、新型农村合作医疗之间的制度衔接不够畅通，且不同参保人群之间差距明显。相较于城镇职工，城镇居民和农民承担了更大比例的个人支付医疗费用，而这两个群体的收入却低于城镇职工。此外，医疗保险的制度体系还存在着差异，城镇职工、城镇居民的医保以个人为单位参保，而新农合以家庭为单位参合，存在重复参保的漏洞。

城镇居民和农村居民，在门诊医疗费用的报销额度和范围有限。城镇居民起付标准均为650元，在一个医疗保险年度内累计支付的最高数额为2000元。农村居民，医疗费用报销主要针对门诊中的大病诊疗。

参考文献：

[1]北京市人民政府.北京市城镇职工基本医疗保险服务[EB/OL].http：//ldjy.beijing.cn/bjjbylbx， 2015-11-17.

[2]郑灿表. 京津沪三地医疗保险比较研究[D].北京交通大学，2014.

[3]李丛，张健明，李慧娟.北京、上海、广州城镇居民基本医疗保险政策比较分析[J].劳动保障世界：理论版，2011，08：31-34.