内镜超声引导下透壁胆囊引流术的研究进展*

王秀日 吕志武

南方医科大学第二临床医学院 南方医科大学附属深圳宝安医院消化内科(518101)

急性胆囊炎发病率高，胆囊切除术是治疗的金标准。美国目前约有2 000万胆囊结石患者，每年约30万患者行胆囊切除术[1]。然而，对于高龄、基础疾病多或急性加重的胆囊炎患者，早期手术会增加不良反应和死亡的发生率。对于此类患者，紧急胆管引流可作为一种手术治疗前的过渡治疗或最终保守治疗[2]。

经皮经肝胆囊穿刺引流术(percutaneous transhepatic gallbladder drainage, PTGBD)是一种临时有效的胆囊减压方法。然而，此项操作禁用于凝血功能严重异常、合并血小板减少症或解剖结构上难以接近胆囊的患者[3-4]。常见导管移位、蜂窝组织炎、气胸、出血、瘘管形成、感染等不良反应。此外，体外留置引流管严重影响患者的生活质量。

对于不能耐受手术的急性胆囊炎患者，内镜超声引导下透壁胆囊引流术(EUS-GBD)被认为是一种安全、有效的胆管引流措施，其按穿刺部位的不同分为EUS引导下胆囊胃或胆囊十二指肠吻合术。有研究[5]表明，与PTGBD 相比，EUS-GBD操作成功率和临床疗效差异统计学意义，但可显著减轻患者术后疼痛。本文就EUS-GBD的研究进展作一综述。

一、EUS-GBD 的发展历史

对于不能手术的急性胆囊炎患者，PTGBD 因其及时有效的胆管减压效果，能降低患者脓毒症、胆囊穿孔、死亡的发生率[6]。自20世纪80年代对PTGBD进行改进后，因操作成功率高以及可降低患者短期死亡率等优点，一直被广泛用于急性胆囊炎的紧急胆管引流[7]。

EUS引导下胰腺假性囊肿或胰腺薄壁坏死的透壁腔内引流在临床上取得良好的疗效，被广泛应用于胰腺炎等的治疗。尽管早期支架存在一些缺陷，但目前腔内金属支架(lumen-apposing metal stent, LAMS)的应用极大提高了EUS引导下透壁引流的成功率[8]。随着介入性EUS的不断发展，选择性胆囊透壁引流因其可克服PTGBD的缺陷而逐渐受到重视[7]。Kwan等[9]和Lee等[10]介绍了EUS引导下经胃或十二指肠的胆囊引流术这一新型术式。其后有研究[11-12]应用塑料支架行EUS-GBD并获得成功。然而，塑料支架常见支架移位、胆汁性腹膜炎、气腹等术后不良反应，限制了EUS-GBD 在临床上进一步的应用。随后出现的自膨式金属支架(self-expandable metal stents, SEMS)末端的凸缘设计可克服传统支架在扩张过程中容易脱出胆囊和支架移位等缺陷[13]。最后，随着支架技术的进步和LAMS在胰腺积液引流上的成功应用，越来越多的研究将EUS引导下透壁腔内引流的研究重点转移至胆管引流。目前，EUS-GBD 备受国内外内镜医师的青睐，被广泛应用于急性胆囊炎等的紧急胆管引流中。

二、EUS-GBD操作步骤

EUS-GBD需由经验丰富的内镜医师操作。将超声胃镜经口垫推进食管, 循腔进镜，进入胃或十二指肠后利用EUS模式探查胆囊位置并寻找最佳的穿刺点，即距离胃壁或十二指肠壁最短的区域。利用多普勒功能辨别穿刺区域是否有血管以避免穿刺时损伤血管。细针经过EUS操作通道，穿破胆囊，向胆囊注射造影剂。导丝留置在胆囊后，拔出穿刺针，用囊肿切开刀切开通道。在EUS或X线引导下，将金属支架远端缓慢在胆囊内释放，直至远端支架完全展开；轻轻牵拉胆囊壁使其靠近胃壁，胃镜下再将近端支架完全展开。在此过程中，EUS发挥确定支架放置位置以及检查有无胆汁渗漏的作用。支架放置后，连续48 h内使用静脉抗菌药物并禁食，若无不良反应发生，48 h后可恢复正常饮食。

三、EUS-GBD 纳入标准

Itoi等[14]对胰腺癌伴有十二指肠浸润的患者行内镜下胆管引流的研究发现，在行EUS引导下胆囊胃吻合术解除胆管梗阻前，患者需满足以下条件：①梗阻部位在胆总管下段；②梗阻部位远离并低于胆囊管位置，胆管与胆囊相互连通；③如有十二指肠梗阻则需放置肠管支架解除梗阻；④因肝内胆管扩张不明显或穿刺困难而难以在肝管内留置支架，即不适合EUS引导下肝管胃吻合术。

目前认为EUS-GBD的主要适应证为：①不能手术而急需胆管引流的急性胆囊炎、胆囊积水、胆管炎患者，主要见于高龄和病情较重的患者；②恶性胆管梗阻患者；③胆囊功能良好且有强烈保留胆囊意愿的有症状的胆石症患者；④接受内镜逆行胰胆管造影术(ERCP)后仍未解决胆管梗阻的患者[15-19]。手术禁忌证为：①胆囊萎缩或胆囊壁增厚；②凝血功能异常；③胆囊管结石；④其他原因引起的胆囊管梗阻[20]。

四、EUS-GBD的不良反应

EUS-GBD的主要不良反应为败血症、胆囊炎复发、出血、支架移位；其他不良反应包括腹痛、发热、胆汁渗漏引起腹膜炎、布弗雷综合征(Bouveret syndrome)、吸入性肺炎、胰腺感染等[15-19, 21-23]。一篇纳入189例EUS-GBD治疗的急性胆囊炎患者的系统性回顾中，术后胆囊炎复发率为5.1%，胃肠道出血发生率为2.6%，支架移位发生率为 1.1%[24]。

五、EUS-GBD的临床进展

1. 支架的发展：EUS-GBD的早期研究[11-12]表明，塑料支架透壁放置的成功率接近100%。然而，塑料支架释放过程中使胆管扩张，容易发生胆汁相关性腹膜炎[13]。SEMS在胰周积液引流中取得良好的临床疗效，逐渐应用于EUS-GBD[25-27]。SEMS具有更大的引流管径、更舒适的操作体验以及良好的密闭性等优点[28]。目前最新用于EUS-GBD的支架为LAMS，其管腔直径10～15 mm，双蘑菇头形状可吻合两个有腔道的器官[29]。该支架的应用减少了术后支架移位、胆汁渗漏、支架闭塞的发生率[30]。Cho等[31]用LAMS支架为22例不能手术的急性胆囊炎患者行EUS-GBD治疗，21例患者操作成功，并获得临床症状缓解，其中5例患者已行PTGBD治疗，在EUS-GBD操作成功后拔出PTGBD引流管，平均操作时间为11.5 min，仅1例患者出现支架闭塞的晚期不良事件。其后随访318 d，未见支架移位，1年内支架累计通畅率为95%，证实LAMS支架行EUS-GBD治疗安全、可靠。近年来，随着内镜操作技术的普及、支架等材料学的发展，EUS-GBD所用的支架经历了猪尾巴塑料支架、双蘑菇头覆膜金属支架，直至最新的LAMS支架，新型支架的发展解决了支架易移位的问题，使操作成功率更高，甚至有学者通过胆囊胃间的支架通道成功实现了保胆取石术，并取得良好的引流效果[21]。

2. 临床研究进展：Ge等[20]选取7例胆囊结石合并胆总管结石的患者，在施行十二指肠乳头切开术取出胆总管结石后，在EUS引导下为3例患者行胆囊十二指肠吻合术治疗，另外4例患者行EUS引导下胆囊胃吻合术治疗；7例患者均于术后第1周或第2周拔出支架，镜下可见胆囊十二指肠或胆囊胃吻合处瘘管形成，采用内镜通过瘘管进入胆囊，7例患者取出胆囊结石，其中2例患者行胆囊息肉切除术，4周后采用肝胆胰脾超声评估患者胆囊情况，7例患者均无胆囊结石残留，所有患者的胆囊均保留良好的收缩功能。

一篇纳入233例急性胆囊炎患者的meta分析中，其研究对象为不适合外科手术的胆囊结石合并急性胆囊炎或非结石性胆囊炎患者、恶性胆管梗阻的患者；操作成功定义为支架两端分别在胆囊内、胃腔内(或十二指肠腔内)成功释放；临床成功定义为在操作成功的基础上急性胆囊炎临床症状得到缓解。结果显示操作成功率为93.68%,临床成功率为92.48%,总体不良反应发生率为18.31%[32]。

一项评估EUS-GBD替代PTGBD的临床疗效和安全性的多中心回顾性研究[33]中， 21例已行PTGBD治疗的急性胆囊炎或胆管梗阻患者改行EUS-GBD治疗，结果显示19例患者治疗成功，平均操作时间为(19.5±5.1) min，未见早期不良事件发生，晚期不良事件为3例，其中2例出现远端支架移位，1例因支架堵塞出现胆囊炎复发，17例患者在成功行EUS-GBD 治疗后的平均7 d(2～20 d)内拔出PTGBD引流管 ，支架平均放置时间为139 d(8～664 d)。综上所述，对不能行手术治疗且需紧急胆管引流的胆囊炎患者，EUS-GBD 替代PTGBD是有效、安全的。EUS-GBD在部分不能耐受胆囊切除术的胆囊结石患者中取得良好疗效，具有创伤小、安全、可保留胆囊功能等优点。但亦有一定的局限性，EUS-GBD会使胃内容物经支架反流至胆囊，增加胆管感染风险和胆囊结石形成的概率。因此，对支架进行改进使其具有抗反流作用是将来需解决的问题之一。此外，支架放置后的拔出时间和瘘管成熟时间需更进一步研究明确。

六、结语

腹腔镜下胆囊切除术是治疗有临床症状胆囊结石的金标准，但其有诸多不良反应。EUS-GBD具有微创、操作安全、术后恢复快、引流效果好、保留胆囊功能、术后复发率低等优势[24,33-34]，其适用于不能耐受腹腔镜下胆囊切除术、有保胆意愿的胆石症患者或晚期恶性肿瘤伴远端胆管梗阻的内镜下保守治疗[15-19,21-23]。EUS-GBD的短期不良反应主要为胆汁渗漏、胆汁相关性腹膜炎、出血、穿孔、支架移位，远期不良反应包括支架移位、支架闭塞等，但目前研究主要集中于近期不良反应，远期不良反应仍需进一步研究。EUS-GBD 穿刺部位主要为胃和十二指肠，穿刺部位选择需在EUS下评估胆囊与胃或十二指肠的最短距离，同时需考虑穿刺难度，从而选出最佳穿刺部位，但关于两个部位在操作难度、术后不良反应发生率、患者住院时间等方面的差异，目前尚未见研究报道。此外，EUS引导下保胆取石术术后是否拔出支架和支架拔出时间尚无统一标准。目前，EUS-GBD仍属于新型内镜下胆管引流术式，因其需由经验丰富的内镜医师进行操作，相关研究局限于病例报道，相信随着该技术的应用和推广，会使越来越多的患者获益，并使技术逐渐走向成熟。