电刺激疗法在大便失禁治疗中的应用*

周芳玲 丁曙晴

南京中医药大学中医外科学肛肠专业1(210001) 南京市中医院全国中医肛肠医疗中心2

大便失禁不仅是一种疾病，也是由不同病因所致的一类症状。肛门自制受许多因素的影响，失禁常由多因素叠加引起，临床较难区分大便失禁的原因为器质性或功能性。最新的罗马Ⅳ标准并未根据推测的病因对失禁进行分类，以“大便失禁”替代原有的“功能性大便失禁”[1]。

大便失禁临床常见，美国社区居民的患病率为7%～15%[2]，一项纳入71 812名参与者的胃肠疾病调查研究[3]显示约14.4%的人群曾发生过大便失禁。目前大便失禁的治疗仍较为棘手，大部分治疗失禁的传统手术专注于修复缺损的肛门括约肌[4]，但远期疗效不容乐观[5-6]。随着医学技术的不断进步，电刺激疗法逐渐用于大便失禁的治疗，主要包括骶神经刺激(sacral nerve stimulation, SNS)、胫神经刺激(tibial nerve stimulation, TNS)、阴部神经刺激(pudendal nerve stimulation, PNS)、生物反馈电刺激、中医电针(electro-acupuncture)等。本文就此作一综述。

一、SNS

1994年Matzel等[7]首次将SNS运用于肛门括约肌功能障碍但不伴有括约肌缺损的大便失禁患者。2011年SNS被美国食品与药品管理局(FDA)批准用于大便失禁的治疗[8]。2015年美国结直肠外科医师协会的临床实践指南明确提出，不论大便失禁患者是否存在括约肌形态学缺损，SNS均可作为非手术治疗无效后的一线手术治疗方法[9]。

SNS通常分阶段进行，首先通过针电极对骶神经进行应答性测试，成功后植入带体外起搏器的电极进行2～4周的低频电刺激测试，若治疗有效则植入永久性刺激装置。SNS可能通过三个方面发挥作用：首先，SNS通过引发躯体内脏反射直接作用于肛门括约肌复合体并诱导躯体传入纤维活化[10]；其次，SNS可使肛管静息压升高，增加直肠耐受量，降低直肠敏感性，提高直肠排便阈值[11-12]；第三，SNS可减慢升结肠的顺行传输并增加降结肠的逆行传输，延长粪便通过结肠的时间，改善排便急迫感[13-14]。有研究证实SNS不仅作用于靶器官，还对躯体感觉传入通路有特殊影响[15-16]。

目前普遍认为SNS治疗后每周大便失禁次数较治疗前减少≥50%为治疗有效。美国一项多中心研究[17]纳入133例大便失禁患者给予SNS治疗，结果显示120例(90%)患者成功过渡到永久性SNS；106例患者持续随访1年，其中40.6%的患者可完全控制排便，治疗有效率为83.0%。Hull等[18]对76例大便失禁患者给予SNS治疗并随访5年，结果显示89%的患者症状至少改善50%，36.1%的患者可完全控制排便。Maeda等[19]的研究显示SNS对大便失禁的5年治疗有效率为55.6%。近期一项研究[20]对325例植入SNS的大便失禁患者进行了平均7.1年的随访，结果显示有效率为52.7%。

总之，SNS已成为国外治疗大便失禁的重要手段，但由于价格昂贵，需永久植入和术后感染、植入部位疼痛或异物感、便秘等并发症，目前在国内仅零星开展。

二、TNS

TNS是大便失禁的二线治疗方案，适用于轻中度患者。TNS是将电极刺入或粘贴于内踝上方的胫神经体表投影位置的皮肤，然后给予一定电流刺激的治疗方法。根据电极放置方式的不同，TNS可分为经皮胫神经刺激(percutaneous tibial nerve stimulation, PTNS)和经表面电极胫神经刺激(transcutaneous tibial nerve stimulation, TTNS)，目前临床多采用PTNS。

胫后神经包含来自L4-S3的感觉、运动、自主神经纤维，目前多认为其作用与间接刺激骶前神经丛有关。一项随机对照研究[21]结果表明PTNS对大便失禁的疗效明显优于假胫神经刺激，但伴有排便困难可能会降低PTNS的疗效。Hotouras等[22]对接受PTNS治疗的大便失禁患者至少随访12个月，其中52.2%的患者失禁症状改善≥50%。更有研究表明PTNS对大便失禁的疗效与SNS无明显差异[23-25]。

目前TNS尚未被FDA批准用于大便失禁的治疗，但其价格低廉、操作安全简便，适合家庭、养老院等。

三、PNS

PNS包含躯体神经和自主神经，其纤维来自于第二、三、四骶神经根的腹侧支[26]，直肠下神经为阴部神经的分支。Bock等[27]首次报道了PNS成功治疗大便失禁的案例。George等[28]将PNS治疗大便失禁型马尾综合征患者，发现患者失禁次数减少，延迟排便能力提高，排便不尽感减轻。另一项研究[29]将PNS用于治疗SNS治疗失败的大便失禁患者，亦取得了较好的疗效。PNS的作用机制不明，可能与间接刺激骶神经、直肠下神经有关。有动物实验表明针刺阴部神经可增强肛管静息压[30]。

目前PNS在泌尿系统疾病中的应用较多，用于大便失禁的研究较少，其远期疗效和并发症有待进一步研究。

四、生物反馈电刺激

盆底生物反馈电刺激属于行为疗法，是生物反馈联合电刺激治疗的一种形式。软件系统根据患者盆底肌肉收缩情况设定刺激阈值，嘱患者按指令交替进行收缩、放松肛门的训练，若肛门收缩达到设定阈值便会引发一次数秒的电刺激，若收到放松指令后放松肛门并休息，该训练方式可协助患者准确定位需要收缩的靶肌肉，辅助训练盆底肌肉活动和神经反射。

有研究[31]发现生物反馈电刺激治疗大便失禁的疗效优于单纯电刺激治疗。Schwandner等[32]的研究分别给予大便失禁患者生物反馈电刺激治疗和单纯生物反馈治疗，疗程至少3个月，结果显示25.8%的单纯生物反馈治疗组患者能完全控制排便，而生物反馈电刺激治疗组为50.0%。宋翠萍等[33]运用生物反馈电刺激治疗小儿先天性巨结肠术后大便失禁，经治疗后91.89%的患儿症状完全消失。

总之，生物反馈电刺激是一种安全有效且无创的治疗方法，配合长期盆底功能锻炼可增强疗效，该治疗方法需患者与治疗师取得良好配合，提高训练质量并长期坚持，为目前国内常用的非手术治疗方法。

五、中医电针

电针疗法将传统针刺与现代电刺激相结合，针刺部位腧穴得气后，通过毫针传导适宜的电流刺激穴位以达到治疗的目的。目前大便失禁治疗的选穴以足太阳膀胱经的八髎穴(上髎、次髎、中髎、下髎)和督脉为主，两经循行经腰骶部至头部，可给予骶神经、阴部神经和大脑皮质投射区域刺激，结合电刺激加强疗效。中髎、次髎分别位于第3、4骶后孔，是第3、4骶神经后支通过处，深刺中髎、下髎穴可直接刺激骶神经，作用机制可能与SNS相似。足太阳膀胱经与督脉交会于头顶，且入颅络脑，脑为元神之府，主司人体运动、感觉功能，与现代医学中大脑负责信息的接收、判断并发出指令一致，可帮助骶髓低级排便中枢与大脑高级排便中枢建立良好的通路，调节盆底肌肉的感觉和运动。

目前，中医电针治疗大便失禁的临床报道较少。刘妮妮等[34]运用电针中髎、下髎，配合百会、肾俞、脾俞等穴成功治愈糖尿病性大便失禁1例，且患者的睡眠质量明显改善。鲁丹[35]发现电针联合生物反馈治疗大便失禁的疗效优于单纯生物反馈治疗。有研究发现八髎穴配合电针治疗大便失禁的疗效优于生物反馈电刺激治疗[36-37]，且电针治疗组肛管静息压升高更明显[36]。一项随机对照研究[38]分别给予大便失禁患者电针双侧八髎穴、三阴交、足三里治疗或PTNS，结果显示电针治疗组有效率(85.0%)显著高于PTNS治疗组(77.8%)。

中医电针治疗大便失禁适用范围广，且经济有效，易于被患者接受。中医电针治疗失禁时还可多层面调节机体功能，改善患者失眠、焦虑、抑郁、虚弱、肠易激等兼证，提高患者的整体疗效。但仍需大样本数据支持和远期随访证实。

六、刺激参数

电刺激强度通常根据患者肛周感觉和肌肉收缩情况进行调整，其他刺激参数，如频率、脉宽、刺激模式、持续时间等亦可影响临床疗效，但目前尚未达成刺激参数的共识。临床研究多集中于SNS、TNS、生物反馈电刺激的参数。

一项研究[39]显示SNS刺激参数为频率15 Hz、脉宽210 μs、间歇性刺激、开关时间比为20 s ∶8 s时，47.2%的患者可完全控制排便。有研究[40-41]将频率14 Hz、脉宽210 μs的持续刺激设置为SNS的标准刺激参数，相同条件下脉宽较短(90 μs)或频率较高(31 Hz)的刺激可提高标准刺激治疗无效的患者的临床疗效。

TNS的刺激参数通常设置为频率20 Hz，脉宽200 μs，每次治疗30 min左右，疗程12周以上。Boyle等[42]运用该刺激参数治疗31例大便失禁患者，随访3～14个月，68%的患者症状减轻50%以上且对疗效满意。Marti等[43]应用该刺激参数对57例患者给予9个月的PTNS治疗，72.5%的患者克利夫兰大便失禁严重度评分下降50%以上。

生物反馈电刺激的刺激参数通常根据需刺激肌肉的类型而设定。较高的电刺激频率可降低机体组织阻力，增加刺激作用深度，中频(1～100 kHz)电刺激可更好地刺激盆底深部的Ⅰ型肌(慢肌)。低频(<1 kHz)电刺激若想达到同等效应，可能需增加电流强度，但这种电流强度患者常难以忍受[31-32]。

Schwandner等[32]应用25 kHz载波和40 Hz脉冲链的双相调制刺激持续刺激5～8 s，放松10～15 s，配合生物反馈电刺激治疗，疗程持续3个月以上，结果显示50%的患者可完全控制排便。

综上所述，大便失禁的治疗需综合考虑患者病情、治疗意愿、预期值、家庭经济条件、心理精神状态等情况，在治疗方案选择时，应尽量选择创伤较小的治疗方案(如药物、针灸、生物反馈)，若一种治疗方案疗效不佳或出现严重失禁时，可联合某种或多种方案同时治疗。电刺激疗法为大便失禁的治疗提供了新方向，但电刺激治疗的方法、目的、参数、机制、患者异质性等的研究还需要加强多学科合作，对电刺激治疗的深入研究将会提高大便失禁的非手术治疗疗效。