白光内镜与放大内镜联合窄带成像技术对肠型胃腺瘤与早期胃癌的诊断价值*

滕腊梅 章庆伟 张昕恬 陈锦南 王奇雯 周 菁 李晓波&

上海交通大学医学院附属仁济医院消化内科 上海市消化疾病研究所1(200001)上海市普陀区利群医院消化内科2

背景：内镜检查在发现胃早期肿瘤性病变中居重要地位，但不同内镜技术的诊断准确性存在差异。目的：比较常规白光内镜与放大内镜联合窄带成像技术(ME-NBI)对胃早期肿瘤性病变的诊断价值。方法：连续性收集2016年1月—2018年6月在上海仁济医院经白光内镜检查怀疑胃早期肿瘤性病变并取得活检病理结果的患者，择期行ME-NBI并记录白光内镜和ME-NBI诊断；对首次活检病理为非肿瘤性病变者行第二次靶向活检。病理确诊肿瘤性病变者行内镜或外科手术治疗并纳入研究。以术后病理结果为金标准，评估白光内镜和ME-NBI鉴别肠型胃腺瘤与早期胃癌的诊断效能。结果：共纳入301例患者(301处病灶)，其中肠型胃腺瘤171例，早期胃癌130例。两名内镜诊断医师的观察者间一致性良好(白光内镜：κ=0.70；ME-NBI：κ=0.81)。ME-NBI鉴别肠型胃腺瘤与早期胃癌的敏感性(89.2%对76.9%)、特异性(90.6%对71.9%)、阳性预测值(87.9%对67.6%)、阴性预测值(91.7%对80.4%)和准确性(90.0%对74.1%)均显著高于白光内镜(P<0.05)。结论：与白光内镜相比，ME-NBI能更好地鉴别肠型胃腺瘤与早期胃癌。

肠型胃腺瘤为胃良性肿瘤性疾病，病变存在不同程度的上皮内瘤变(intraepithelial neoplasia)，与肠道腺瘤一样需予内镜下积极治疗[1]。对于不同性质的胃肿瘤性病变，需采取不同治疗方式，如对于病灶小于20 mm、伴有低级别上皮内瘤变(low-grade intraepithelial neoplasia, LGIN)的肠型胃腺瘤(gastric adenoma with LGIN)，内镜下黏膜切除术(endoscopic mucosal resection, EMR)为有效的治疗方式[2]；而对于早期胃癌，不论病灶大小，为获得治愈性切除，需行内镜黏膜下剥离术(endoscopic submucosal dissection, ESD)或外科手术治疗[3]。因此，精准的诊断是选择最适合、最经济的治疗方式的前提。

内镜检查在发现胃早期肿瘤性病变中居重要地位，但不同内镜技术的诊断准确性存在差异。放大内镜联合窄带成像技术(magnifying endoscopy with narrow-band imaging, ME-NBI)能清晰显示黏膜表面的微血管和微腺管，在临床工作中，该技术较多应用于早期胃癌的内镜诊断，关于其用于肠型胃腺瘤的内镜下判断，国外曾有判断表浅隆起型病变的报道[4-5]，国内则未见相关报道。本研究基于前期研究归纳出的肠型胃腺瘤的白光内镜(white light endoscopy)和ME-NBI表现，进一步评价ME-NBI对胃早期肿瘤性病变(肠型胃腺瘤与早期胃癌)的诊断价值。

对象与方法

一、研究对象

连续性收集2016年1月—2018年6月在上海交通大学医学院附属仁济医院消化内镜中心经常规白光内镜检查怀疑胃早期肿瘤性病变并取得活检病理结果的患者，排除进展期胃癌、胃大部切除术史、家族性腺瘤性息肉病、幼年性息肉病、合并小凹型或幽门腺腺瘤者，以及因一般情况差而无法耐受内镜治疗者。研究方案经医院伦理委员会审核批准，内镜检查和治疗前由患者本人或亲属签署知情同意书。

二、内镜检查

由于放大内镜操作需复杂而精细的准备工作且需时较长，因此初步入选者均择期(通常为2周)行ME-NBI检查。为保证达到最佳放大效果，检查均于麻醉状态下完成，检查前口服相关药物去除胃内泡沫和黏液，放大内镜头端统一安装黑帽。内镜操作(2名医师)和内镜诊断(2名医师)均由经验丰富(独立操作ME-NBI超过100例)的内镜医师完成，负责内镜诊断的医师对之前的胃镜诊断和活检病理结果均不知情。在内镜操作过程中，2名内镜诊断医师独立完成白光内镜和ME-NBI实时诊断并记录，后续不再更改；内镜操作医师在ME-NBI诊断后对首次活检病理为非肿瘤性病变者行第二次靶向活检，根据病理结果排除非肿瘤性病变；首次活检病理为肿瘤性病变者不再活检。符合内镜下切除指征的病变予内镜下切除治疗，超出内镜治疗适应证者转外科手术治疗。

三、内镜判定标准

1. 白光内镜诊断标准：本课题组相关研究发现肠型胃腺瘤白光内镜下以表浅隆起型为主，也可呈现其他形态，病灶黏膜色泽较周围黏膜稍白[4,6]，也可稍呈橘红色，本研究据此判定肠型胃腺瘤阳性(图1)。如病灶黏膜较周围黏膜明显偏红，存在明确边界，或出现较之周围黏膜有褪色表现的表浅凹陷型病灶，存在明确边界，则判定为早期胃癌(图2)。

2. ME-NBI诊断标准：胃腺瘤ME-NBI下表现为基本规则的微腺管和规则的微血管[4,6]。本课题组相关研究发现，除上述表现外，肠型胃腺瘤另有病灶色泽较周围背景色偏红且存在边界的特点，形态多为隆起型，据此将存在这些特征者判定为肠型胃腺瘤阳性(图3)。如在上述特征的基础上病灶中央出现血管大小不等，血管密集，呈蜂窝状或网状，并存在异质性，可判定为肠型胃腺瘤癌变，归为早期胃癌(图4)。根据VS分型[7-9]，如存在明确边界，同时存在不规则的微血管和(或)不规则的微腺管，判定为早期胃癌。

病灶较周围黏膜平坦或轻微隆起，边界可以不清，色泽多较周围黏膜稍白或稍呈橘红色

图1 白光内镜下肠型胃腺瘤表现

病灶黏膜较周围黏膜明显偏红，存在明确边界；或出现较之周围黏膜有褪色表现的表浅凹陷型病灶，存在明确边界

图2 白光内镜下早期胃癌表现

基本规则的微腺管和微血管，病灶较周围背景色偏红，存在明确边界

图3 ME-NBI下肠型胃腺瘤表现

病灶存在边界，病灶中央出现血管大小不等，血管密集，呈蜂窝状或网状，并存在异质性

图4 ME-NBI下腺瘤癌变表现

2名内镜诊断医师诊断结果不一致时，由高年资内镜医师作最终判定。

四、资料采集和病理判定标准

采集病灶大小、部位、形态、白光内镜和ME-NBI实时诊断、标本来源、活检和术后病理结果等资料。①病灶大小：以病理测量为准。②病灶部位：分为胃上1/3部(贲门、胃底)、中1/3部(胃体)和下1/3部(胃窦，包括幽门)。③病灶形态：按消化道表浅肿瘤性病变巴黎内镜分型标准分为隆起型和表浅型[10]，隆起型包括有蒂型(Paris 0-Ⅰp)、亚蒂型(Paris 0-Ⅰsp)和无蒂型(Paris 0-Ⅰs)，表浅型包括表浅隆起型(Paris 0-Ⅱa)、表浅平坦型(Paris 0-Ⅱb)和表浅凹陷型(Paris 0-Ⅱc)。④标本来源：包括内镜下圈套器切除术、EMR、ESD和外科手术。⑤病理诊断：根据2010年消化系统肿瘤WHO分类[11-13]和维也纳胃肠道上皮内瘤变修订分型[14]，诊断结果由2名高年资病理医师复核，以内镜或外科手术后病理结果作为金标准。

五、统计学分析

结 果

一、一般情况

446例患者满足入选标准并接受白光内镜和ME-NBI检查，其中145例经2次活检病理检查证实为非肿瘤性病变而剔除，最终共301例患者(301个病灶)纳入研究。根据术后病理结果，肠型胃腺瘤171例，早期胃癌130例(其中8例为腺瘤癌变)。

两组患者基本资料见表1。腺瘤组男女例数相近(93∶78)，而早期胃癌组以男性为主(73.8%)，两组间差异有统计学意义(P<0.05)。腺瘤组病灶部位以下1/3胃为主(86.0%)，病灶面积多小于早期胃癌组，形态以表浅隆起型为主(62.0%)，与早期胃癌组相比差异均有统计学意义(P<0.05)。130例早期胃癌中119例行ESD治疗且均达到治愈性切除，目前定期随访中；171例肠型胃腺瘤患者根据病灶大小、部位等情况采取相应治疗措施。

二、观察者间一致性

对两名内镜诊断医师的诊断结果行Kappa检验，两者白光内镜下和ME-NBI下判断病灶性质的一致性κ值分别为0.70和0.81，表明一致性良好(表2)。

表1 301例肠型胃腺瘤和早期胃癌的临床病理特征

三、白光内镜和ME-NBI鉴别早期胃癌与肠型胃腺瘤的诊断效能

以术后病理结果为金标准，白光内镜和ME-NBI的实时诊断效能见表3-5。ME-NBI鉴别早期胃癌与肠型胃腺瘤的敏感性(89.2%对76.9%)、特异性(90.6%对71.9%)、PPV(87.9%对67.6%)、NPV(91.7%对80.4%)和准确性(90.0%对74.1%)均高于白光内镜，差异有统计学意义(P<0.05)。

表2 两名内镜诊断医师白光内镜下和ME-NBI下病灶判断情况(n)

表3 白光内镜鉴别早期胃癌与肠型胃腺瘤(n)

表4 ME-NBI鉴别早期胃癌与肠型胃腺瘤(n)

讨 论

肠型胃腺瘤是一种存在上皮内瘤变的胃良性肿瘤性病变，对于某些部位(如胃窦)的肠型胃腺瘤，<10 mm的病灶可行EMR治疗，甚至有些隆起型病灶(Paris 0-Ⅰ)使用圈套器切除即可，部分扁平或直径较大的病灶则可行ESD治疗。但对于早期胃癌(Vienna 4型)，为获得治愈性切除，需于内镜下完整切除病灶或外科手术切除病灶。Ono等[15]的研究报道，EMR对早期胃癌的完整切除率为69%，非完整切除者残留复发率达37%。Oka等[16]的研究显示，即使是对于直径小于10 mm且未合并溃疡的早期胃癌，EMR的完整切除率也仅能达到34.6%，而ESD可将面积较大、形态不规则或合并溃疡、瘢痕的肿瘤一次性完整地从固有肌层表面剥离，完整切除率达95%，可降低局部复发率，与EMR相比具有明显优势。

表5 白光内镜和ME-NBI鉴别早期胃癌与肠型胃腺瘤的诊断效能(%)

治疗方式的准确选择取决于内镜下对病灶性质的精准判断，但通过内镜下盲目的活检病理显然不足以精确诊断肿瘤性病变[17-18]。目前针对早期胃癌的内镜下诊断已有较多研究并达成了统一成熟的诊断标准[9,19]，但针对作为胃癌前病变的肠型胃腺瘤的内镜下判断，国外判断标准多较复杂[20]，或为对单纯表浅隆起型病变的判断[4-5]，国内则未见相关报道。本研究目的在于比较白光内镜和ME-NBI对胃早期肿瘤性病变(肠型胃腺瘤与早期胃癌)的诊断效能，以期在临床工作中能采用最佳诊断方法指导制订最佳治疗方案，从而使患者最大程度地获益。

有研究发现白光内镜下胃部病灶表面黏膜颜色明显发红可能与恶变相关，而表面黏膜颜色发白或褪色则提示腺瘤可能[6]。Maki等[4]采用上述白光内镜下特点鉴别表浅隆起型病灶中的早期胃癌与肠型胃腺瘤，同时于ME-NBI下通过VS分型鉴别早期胃癌与肠型胃腺瘤，敏感性、特异性和准确性分别为64%对95%、94%对88%和74%对92%，提示ME-NBI在表浅隆起型病灶的诊断中较白光内镜具有明显优势。然于该研究仅纳入表浅隆起型病灶(Paris 0-Ⅱa)，而未对其他表浅型病灶(paris 0-Ⅱb、Ⅱc、Ⅰ)进行研究，存在明显局限性。本课题组相关研究发现，肠型胃腺瘤的内镜下形态也存在表浅平坦型和表浅凹陷型，这些病灶在白光内镜下并不显示为褪色样改变，部分病灶黏膜色泽甚至偏红或偏黄，而早期胃癌病灶大多为表浅凹陷型，部分病灶尤其是未分化型，白光内镜下可出现表面黏膜较正常黏膜褪色表现。本研究中的白光内镜诊断标准系结合国外文献与本课题组的上述发现而确定，结果显示白光内镜鉴别早期胃癌与肠型胃腺瘤的敏感性明显高于Maki等[4]的研究(76.9%对64%)，但与ME-NBI相比仍显示诊断效能偏低。与白光内镜仅通过不易区分的黏膜色泽改变作出判断相比，显然ME-NBI的使用能起到更大的作用。

本研究还分析了两名内镜诊断医师的观察者间一致性，结果显示白光内镜(κ=0.70)和ME-NBI(κ=0.81)下观察均有良好的一致性，并支持ME-NBI较白光内镜更具优势。本研究设计中，内镜诊断由两名非内镜操作医师独立完成，且记录实时诊断后不再更改，因此研究结果具有可重复性和可推广性。研究的不足之处在于：内镜下判断肠型胃腺瘤的准确性与内镜医师的临床经验和ME-NBI经验有关，对微细结构不规则程度的判断主观性较大；病灶ME-NBI下表现的病理基础不详，无法做到病因分析。此外，本研究为单中心研究，其结果尚需前瞻性多中心大样本研究验证。

综上所述，ME-NBI鉴别肠型胃腺瘤与早期胃癌的诊断效能明显优于白光内镜，对于胃部可疑病灶，在不能明确诊断时可进一步行ME-NBI以判断病灶性质，制订最佳治疗方案。