ABIC评分对HBV相关慢加急性肝衰竭患者短期生存情况的预测价值

邓春荣 姜 静 任 秀 于代华 范洪伟

西安市第三医院重症医学科(710018)

背景：慢加急性肝衰竭(ACLF)是我国肝衰竭最主要的类型。尽管ACLF患者的预后预测已有较多模型，但各有其局限性，需进一步探索更精准的预后模型。目的：评价年龄-胆红素-INR-肌酐(ABIC)评分判断HBV相关ACLF(HBV-ACLF)患者28 d死亡的预测价值。方法：回顾性收集2013年10月—2018年10月西安市第三医院和河南煤业化工集团鹤煤总医院收治的289例HBV-ACLF患者的临床资料，按入院28 d生存情况分为生存组(n=193)和死亡组(n=96)，分析ABIC评分和其他常用预后模型预测28 d死亡的价值。根据ROC曲线确定的ABIC评分cut-off值将患者重新分组，比较两组短期生存情况。结果：生存组各预后模型评分均显著低于死亡组(P<0.05)。Cox比例风险模型多因素分析显示，入院时存在肝硬化(RR=1.562)、高血尿素氮(RR=1.048)、高CLIF-SOFA评分(RR=1.380)、高ABIC评分(RR=1.317)、高MELD评分(RR=1.094)和高iMELD评分(RR=1.275)是患者28 d死亡的独立危险因素。ROC曲线分析显示ABIC评分对28 d死亡的预测效能优于其他预后模型(AUC=0.784)。Kaplan-Meier生存分析显示，按ABIC评分cut-off值9.43重新分组，评分<9.43组的短期生存情况显著优于评分≥9.43组(P<0.05)。结论：ABIC评分对HBV-ACLF患者的28 d死亡有一定预测价值，评分≥9.43的患者有较高的短期死亡风险。

慢加急性肝衰竭(acute-on-chronic liver failure, ACLF)是指在慢性肝病基础上，短期内发生的急性或亚急性肝功能失代偿，具有极高的短期死亡率[1-2]。据文献报道，ACLF的28 d生存率约为14.6%～78.6%[3]。我国为慢性乙型肝炎高发国家，乙型肝炎病毒(HBV)相关肝衰竭占肝衰竭患者总数的70%～80%，而ACLF是肝衰竭最主要的类型[4]。临床观察已明确，HBV-ACLF患者的短期死亡率明显高于非HBV-ACLF患者[5]。

关于ACLF患者预后的预测，目前已有较多评估模型，如Child-Turcotte-Pugh(CTP)评分、终末期肝病模型(model for end-stage liver disease, MELD)及其衍生模型[6]、慢性肝衰竭-序贯器官衰竭评估模型(chronic liver failure-sequential organ failure assess-ment, CLIF-SOFA)及其简化版CLIF-C OFs等[1,7]，但各有其局限性，需进一步探索更精准的预后模型。年龄-胆红素-国际标准化比值(international normalized ratio, INR)-肌酐(Age, serum Bilirubin, INR, and serum Creatinine, ABIC)评分系统最初系用于酒精性肝炎患者的预后分层[8]，研究显示该评分中的四项指标均与HBV-ACLF患者的预后相关[9]，而我国对于ABIC评分能否用于预测HBV-ACLF患者预后的验证研究尚少。本研究通过与其他常用预后模型，包括CTP、CLIF-SOFA、MELD、整合MELD(iMELD)以及近年日本学者提出的对肝细胞癌患者的肝功能有较好预测效能的白蛋白-胆红素(albumin-bilirubin, ALBI)评分[10]进行比较，评价ABIC评分判断HBV-ACLF患者28 d死亡的预测价值，以期为临床HBV-ACLF患者的短期预后判断提供参考。

对象与方法

一、一般资料

回顾性连续性收集2013年10月—2018年10月西安市第三医院和河南煤业化工集团鹤煤总医院(第一作者曾工作单位)收治的HBV-ACLF患者。纳入标准：①符合我国《肝衰竭诊治指南(2012年版)》中ACLF的诊断标准[11]；②存在HBV相关慢性肝病；③接受抗病毒治疗，且未接受肝移植。排除标准：①合并HBV之外的嗜肝病毒或非嗜肝病毒感染；②酒精性肝病；③药物性肝炎；④自身免疫性肝病；⑤肝细胞癌；⑥其他器官系统严重疾病；⑦临床资料不完整；⑧住院未满28 d、转院或放弃治疗。研究方案经医院伦理委员会审核批准。

二、方法

1. 临床资料采集：复习患者病历资料，记录一般资料(性别、年龄等)、临床表现、实验室和影像学检查结果以及腹水、肝性脑病等的发生情况。实验室指标包括入院时或入院24 h内血红蛋白(HB)、白细胞计数(WBC)、血小板计数(PLT)、丙氨酸氨基转移酶(ALT)、天冬氨酸氨基转移酶(AST)、γ-谷氨酰转肽酶(GGT)、白蛋白(ALB)、总胆红素(TBIL)、肌酐(Cr)、血尿素氮(BUN)、INR、血清钠等。根据肝脏超声、CT/MRI和瞬时弹性成像指数判断是否存在肝硬化，根据影像学结果难以判断者结合临床肝硬化特点进行综合判断。

2. 预后模型评分计算：每例患者分别计算CTP、CLIF-SOFA、ABIC、ALBI、MELD和iMELD评分。

3. 生存资料采集：根据住院病历以及通过门诊和电话随访获取患者入院28 d和3个月时的生存情况，终点事件定义为患者死亡，记录死亡时间和死亡原因。根据患者入院28 d生存情况分为生存组和死亡组。

三、统计学分析

结 果

一、一般资料

在规定时间段内连续收集HBV-ACLF患者406例，根据纳入和排除标准，剔除合并丙型肝炎或丁型肝炎者17例、合并酒精性肝炎者11例、未接受过抗病毒治疗者6例、肝移植术后患者2例、合并其他器官系统严重疾病者9例、合并肝细胞癌者8例，初步纳入HBV-ACLF患者353例。进一步详细阅读病历，剔除因资料不完整而无法计算本研究6个预后模型评分者36例、住院未满28 d者24例、转院或放弃治疗者4例，最终共289例HBV-ACLF患者纳入研究，入院28 d时生存193例，死亡96例。生存组和死亡组入院时临床资料见表1，生存组男性比例较高，平均年龄、肝硬化比例低于死亡组，HB高于死亡组，TBIL、Cr、BUN、INR低于死亡组，差异均有统计学意义(P<0.05)；两组间其他实验室指标无明显差异(P>0.05)。两组间CTP、CLIF-SOFA、ABIC、ALBI、MELD、iMELD评分差异均有统计学意义(P<0.05)。

二、HBV-ACLF患者28 d生存情况影响因素分析

将HBV-ACLF患者可能与28 d生存情况相关的因素(表1中P<0.05的变量)纳入Cox比例风险模型行多因素分析，结果显示入院时存在肝硬化(RR=1.562,P=0.000)、高BUN(RR=1.048,P=0.009)、高CLIF-SOFA评分(RR=1.380,P=0.000)、高ABIC评分(RR=1.317,P=0.000)、高MELD评分(RR=1.094,P=0.039)和高iMELD评分(RR=1.275,P=0.018)是患者28 d死亡的独立危险因素(表2)。

三、HBV-ACLF生存相关因素预测28 d死亡预测效能分析

应用ROC曲线评价Cox回归得出的HBV-ACLF生存相关因素的预测效能，结果显示ABIC评分预测28 d死亡的ROC曲线下面积(AUC)最大(0.784)，其后依次为MELD评分(AUC=0.712)、iMELD评分(AUC=0.703)、CLIF-SOFA评分(AUC=0.664)和BUN(AUC=0.624)(图1)，表明ABIC评分预测短期生存情况的准确性相对较高。ABIC评分的cut-off值为9.43，相应敏感性为63.26%，特异性为78.99%，均优于其他四个变量(表3)。

四、ABIC评分对HBV-ACLF患者28 d死亡的判断价值

根据ROC曲线分析得出的ABIC评分cut-off值9.43将患者重新分为评分<9.43组(182例，死亡29例)和评分≥9.43组(107例，死亡67例)，Kaplan-Meier生存分析显示评分<9.43组短期生存情况显著优于评分≥9.43组(χ2=69.219,P=0.000)(图2)。

表1 生存组和死亡组入院时临床资料比较

表2 HBV-ACLF患者28 d生存情况影响因素多因素分析(Cox比例风险模型)

图1 HBV-ACLF生存相关因素预测28 d死亡的ROC曲线

变量cut-off值敏感性(%)特异性(%)PPV(%)NPV(%)BUN (mmol/L)6.2753.9478.8956.1278.85CLIF-SOFA评分10.5058.7375.6240.9886.46ABIC评分9.4363.2678.9946.2488.22MELD评分27.8860.3272.6538.7586.46iMELD评分47.3255.9073.6166.0044.55

PPV：阳性预测值；NPV：阴性预测值

图2 不同ABIC评分组HBV-ACLF患者短期生存情况比较(Kaplan-Meier生存曲线)

讨 论

肝衰竭是肝病科和ICU医师需要面对的重要挑战，尽管目前已有众多预测终末期肝病患者预后的模型，但这些模型多源自西方国家，而西方国家肝衰竭的基础肝病主要为酒精性肝病和丙型肝炎，对于我国以乙型肝炎相关肝衰竭为主的患者，其应用存在一定局限性[12]。ABIC评分最初系用于酒精性肝炎患者的死亡风险分层[8]，其包含有MELD评分中的血清TBIL、Cr和INR三项指标，且有年龄因素作为校正，年龄为影响HBV-ACLF患者预后的独立危险因素前期已有文献报道[9]。研究[13]表明ABIC评分对酒精相关ACLF患者短期预后的预测价值与MELD评分相当。本研究旨在评价ABIC评分对HBV-ACLF患者短期生存情况的预测价值。

对于ACLF的诊断，不同国家和地区间的诊断标准目前仍存在分歧，尤其是欧美国家与亚太地区的ACLF定义有较大差异[14]。本研究以我国肝衰竭诊治指南中的诊断标准纳入患者，对于我国ACLF患者具有一定代表性。通过复习患者病历资料，发现入院28 d生存组患者男性比例较高，年龄和肝硬化比例显著低于死亡组，各预后模型，包括CTP、CLIF-SOFA、ABIC、ALBI、MELD、iMELD评分均显著低于死亡组，两组间HB、TBIL、Cr、BUN、INR等实验室指标亦存在显著差异。研究进一步将单因素分析显示有统计学意义的变量纳入Cox比例风险模型行多因素分析，得出肝硬化、BUN以及CLIF-SOFA、ABIC、MELD、iMELD评分是患者28 d死亡的独立危险因素。BUN为肾功能不全指标，对于肝硬化自发性细菌性腹膜炎患者的预后预测具有重要作用[15]。最近研究[16]报道，该指标可预测ACLF患者急性肾损伤的发生，而多器官衰竭与ACLF患者的28 d死亡密切相关。

进一步对HBV-ACLF生存相关因素行ROC曲线分析，结果显示ABIC评分预测28 d死亡的准确性优于MELD、iMELD、CLIF-SOFA评分和BUN。iMELD评分同样包含血清TBIL、Cr、INR和年龄，与ABIC评分的差异仅在于增加了血钠这一校正因素，其预测效能低于ABIC评分可能与血钠易受利尿剂应用等因素的影响有关。

以9.43为cut-off值，ABIC评分预测HBV-ACLF患者28 d死亡的敏感性和特异性分别为63.26%和78.99%，尽管其阳性预测值相对较低(46.24%)，但阴性预测值达到88.22%，因此该评分更有利于排除低28 d死亡风险者，可能有助于筛选需接受肝移植治疗的患者。将纳入研究的患者以9.43分为界重新分组并分析两组患者的短期生存情况，结果显示评分<9.43组生存情况显著优于评分≥9.43组，证明ABIC评分有助于临床医师识别不同短期死亡风险的HBV-ACLF患者。近年研究还尝试探索了多个实验室指标对ACLF患者的预后预测价值，如甲胎蛋白、凝血酶原活动度、中性粒细胞与淋巴细胞比值等[17-18]，对于今后建立更为准确的预后模型具有借鉴意义。

本研究的局限性主要在于：①单中心回顾性研究样本量较小且存在选择偏倚。②ACLF患者诊断后的治疗黄金窗口期对预后至关重要，因此诊断时的临床表现严重程度也是影响预后的重要因素，而本研究未将该因素纳入比较、分析。

综上所述，本研究结果显示ABIC评分是一个简便易行的预测HBV-ACLF患者28 d死亡的预后模型，评分≥9.43的患者有较高的短期死亡风险。有必要进行多中心、前瞻性研究验证其判断效果，并进一步优化适用于我国HBV-ACLF患者的预后模型。