胃黏膜肠化生的危险因素*——60 386例胃镜和病理分析

庄 谦 周 慧 罗声政 吴晓婉 董志霞 夏幼辰 钱月琴 龚晓媛 宛新建

上海交通大学附属第一人民医院消化内科(201620)

背景：胃黏膜肠化生为慢性萎缩性胃炎的病理表现之一，对其危险因素的早期干预有助于减缓萎缩性胃炎向胃癌发展的进程。目的：探讨胃黏膜肠化生的危险因素。方法：收集2013年1月—2018年9月至上海交通大学附属第一人民医院行胃镜检查的60 386例患者的胃镜及其病理检查结果。采用Logistic回归分析探讨胃黏膜肠化生的危险因素。结果：15 318例(25.4%)患者发生胃黏膜肠化生，6 218例(10.3%)伴有胆汁反流。单因素Logistic回归分析显示，性别、年龄、胆汁反流、Hp感染均为胃黏膜肠化生的影响因素(P<0.05)。多因素Logistic回归分析显示，胆汁反流对胃黏膜肠化生无明显影响(OR=1.04, 95% CI: 0.97～1.11, P=0.25)，性别(OR=1.13, 95% CI: 1.08～1.17, P<0.01)、年龄(OR=1.59, 95% CI: 1.56～1.61, P<0.01)、Hp感染(OR=1.25, 95% CI: 1.19～1.31, P<0.01)为胃黏膜肠化生的危险因素。结论：性别、年龄和Hp感染为胃黏膜肠化生的危险因素，尚不能认为胆汁反流对胃黏膜肠化生有影响。

胃黏膜肠化生系指胃黏膜出现肠腺上皮，其是胃癌癌前疾病慢性萎缩性胃炎的病理表现[1]。早期干预其危险因素有助于减缓萎缩性胃炎向胃癌发展的进程。本研究通过分析60 386例患者的胃镜和病理资料，旨在探讨胃黏膜肠化生的危险因素，从而为临床干预胃黏膜肠化生提供一定的理论依据。

对象与方法

一、研究对象

选取2013年1月—2018年9月至上海交通大学附属第一人民医院行胃镜检查的患者，共计71 537例次。排除标准：年龄<15岁(排除69例)；如同一患者有多次胃镜检查结果，仅保留该患者第一次胃镜检查记录(排除8 235例)；有食管、胃十二指肠外科手术史的患者(排除355例)；无胃黏膜活检或无快速尿素酶Hp检测结果的患者(排除2 492例)。最终共纳入60 386例患者。

二、研究方法

1. 胃镜检查：胃镜检查由本院内镜医师完成，观察胃黏膜有无红斑、糜烂、溃疡、胆汁反流等表现。胆汁反流的诊断根据内镜下表现[2]：黏液湖呈黄绿色或胃黏膜附着有黄色的胆汁。Hp感染情况根据活检组织的快速尿素酶试验进行判断。

2. 胃黏膜病理学检查：活检标本在光学微镜下观察有无萎缩、肠化生、异型增生、癌变等形态特征。胃黏膜肠化生是指泌酸区或胃窦部表面上皮、胃小凹上皮和腺上皮被肠上皮所取代[3]。

三、统计学分析

结 果

一、一般资料

在60 386例患者中，男性29 608例，女性30 778例，男女之比为1∶1.04；年龄15～93岁，平均(46.0±14.1)岁；6 218例(10.3%)伴有胆汁反流，11 344例(18.8%)Hp阳性，15 318例(25.4%)发生胃黏膜肠化生。

二、胃黏膜肠化生的特征

1. 性别分布情况：男性肠化生发生率为25.7%，女性为25.0%，组间相比差异有统计学意义(χ2=3.93，P=0.047)。

2. 年龄分布情况：随着年龄增加，胃黏膜肠化生发生率明显增加(图1)。

三、胆汁反流的特征

1. 性别分布情况：男性胆汁反流率为8.5%，女性胆汁反流率为12.0%，组间相比差异有统计学意义(χ2=204.01，P<0.01)。

2. 年龄分布情况：年龄处于15～45岁时，随着年龄增加，胆汁反流率逐渐下降；>45岁后，胆汁反流发生率基本维持在10%左右，曲线波动幅度较小(图2)。

四、胃黏膜肠化生的影响因素

1. 单因素Logistic回归分析：性别、年龄、胆汁反流、Hp感染均为胃黏膜肠化生的影响因素(P<0.05)(表1)。

2. 多因素Logistic回归分析：将单因素分析中有统计学意义的指标纳入多因素Logistic回归分析，结果显示在调整了其他因素的影响后，尚不能认为胆汁反流对胃黏膜肠化生有影响(P>0.05)，而性别、年龄、Hp感染为胃黏膜肠化生的独立危险因素(P<0.05)(表2)。

图1 不同年龄患者的胃黏膜肠化生情况

图2 各年龄患者的胆汁反流发生率

变量βS.E.WaldP值OR值95% CI性别0.040.0191.990.0471.041.00～1.08年龄0.450.00763.60<0.0101.571.55～1.60胆汁反流-0.180.032-5.76<0.0100.830.78～0.89Hp感染0.140.0246.06<0.0101.151.10～1.21

表2 胃黏膜肠化生的多因素 Logistic回归分析

讨 论

胃黏膜肠化生是胃癌癌前疾病慢性萎缩性胃炎的病理表现之一[1]，目前认为年龄、Hp感染、胆汁反流等为其常见的危险因素[4-5]。胃镜检查见胃腔中黏液湖呈黄绿色或胃黏膜附着有黄色的胆汁，提示患者可能存在病理性胆汁反流，但普通内镜检查多数会引起患者的恶心反应，从而引起假阳性。胆汁反流检测的金标准为便携式24 h胆汁监测，但其费用昂贵且患者不易接受，临床上尚未普遍使用。故内镜下诊断十二指肠胃反流虽有不足，但简便且实用，目前临床上仍普遍采用此方法[4]。本研究结果显示，胆汁反流发生率为10.3%。15～45岁的患者中，胆汁反流率随着年龄增加而逐渐下降；>45岁者中，胆汁反流率稳定在10%以下。女性胆汁反流率明显高于男性。由此可见，青年女性可能是胆汁反流的高发人群。

目前胃黏膜肠化生的诊断方法主要有三种：第一种是根据活检的病理结果[6-9]，但结果易受活检部位的影响[10]；第二种是根据内镜下表现[11]，可评估胃黏膜的整体表现，但缺乏病理支持，可能存在主观性；第三种则是结合上述两种方法进行综合判断[12]。

目前对胃黏膜肠化生与胆汁反流关系的报道并不一致。Matsuhisa等[9]的研究根据活检病理结果判断294例门诊患者有无肠化生，结果显示Hp阳性组胆汁反流与胃黏膜肠化生无关，而Hp阴性组胆汁反流可促进胃黏膜肠化生的发生。Matsuhisa等[11]另一项多中心研究纳入了2 283例患者，根据内镜下表现判断肠化生，并根据胆汁酸浓度将患者分为四组，结果显示仅在高浓度胆汁酸组中，无论Hp阳性或阴性，胆汁酸与胃黏膜肠化生风险增加可能有关。胡学建等[4]的研究根据内镜下表现诊断胆汁反流性胃炎，认为胆汁反流是肠化生发生的影响因素。

本研究单因素分析显示，胆汁反流为胃黏膜肠化生的保护因素，性别、年龄、Hp感染均为胃黏膜肠化生的危险因素。但多因素Logistic回归分析显示，在调整了Hp感染、年龄和性别的影响后，尚不能认为胆汁反流对胃黏膜肠化生有影响。性别是胃黏膜肠化生的独立危险因素，即男性更易发生肠化生。年龄为胃黏膜肠化生的独立危险因素(OR=1.59，95% CI: 1.56～1.61)，即年龄每增加10岁，肠化生的发生率为原来的1.59倍。由此可见，在分析胆汁反流对胃黏膜肠化生的影响时，应消除性别、年龄的混杂影响。既往研究多未控制性别、年龄等混杂因素，导致结果可能存在偏倚。但另一方面，本研究根据内镜下表现判断胆汁反流，难以对胆汁反流严重程度进行分级，也存在一定的局限性。

此外，Hp感染亦是胃黏膜肠化生的独立危险因素。因此，尤其对于老年Hp感染患者，应加强随访，采用科学的治疗方案根除Hp，以减小癌前疾病向胃癌发展的危险性。

综上所述，本研究提示在接受胃镜检查的患者中，青年女性是胆汁反流的高发人群，尚不能认为胆汁反流对胃黏膜肠化生的发生有影响，而性别、年龄、Hp感染为胃黏膜肠化生的危险因素。本研究的样本量较大，但为回顾性研究，对Hp的判断采用快速尿素酶试验，而无法获取更可靠的13C或14C-尿素呼气试验结果，导致结果存在一定偏倚。故研究结论将有待于进一步证实。