胃食管酸反流和胆汁反流在餐前和餐后分布的差异性*

年媛媛 张 军 孟宪梅 陈洪锁 郑连生

包头医学院第二附属医院消化病研究所1(014030) 西安交通大学第二附属医院消化内科2

背景：除酸反流外，胆汁反流对胃食管反流病(GERD)的黏膜损伤、Barrett化生也具有重要作用。胃食管胆汁反流是否与酸反流同步发生、是否具有相同的发生机制，目前相关研究尚少。目的：分析胃食管酸反流和胆汁反流在餐前、餐后不同时段分布的差异性。方法：回顾性收集具有典型胃食管反流症状、疑诊GERD而行食管24 h pH-Bilitec 2000监测者的相关信息，根据监测结果分为生理性酸反流组、病理性酸反流组和病理性胆汁反流组，分别比较各组餐前、餐后反流指标的差异。结果：无论是生理性还是病理性酸反流，胃食管酸反流均多分布于餐后。病理性酸反流组餐后每小时平均酸反流次数约为餐前的2倍(P<0.05)，最长酸反流时间则显著短于餐前(P<0.05)。病理性胆汁反流组餐后每小时平均胆汁反流次数、最长反流时间和反流时间百分比均显著减少或短于餐前(P<0.05)。结论：胃食管酸反流倾向于在餐后发生，而胆汁反流多发生于餐前，两者可能具有不同的发生机制。

胃食管反流病(gastroesophageal reflux disease, GERD)是消化系统常见慢性病[1]。我国成人以症状定义的GERD患病率为3.1%[2]，由于中国人口基数大，故GERD绝对患病人数众多，对人民身体健康和生活质量造成严重危害。

胃食管反流多发生于餐后，可能与餐后一过性下食管括约肌松弛(transient lower esophageal sphincter relaxation, tLESR)有关[3]。本团队前期研究提示，Barrett食管患者胃食管酸反流的严重程度与餐后近端胃内酸袋(postprandial proximal gastric acid pocket, PPGAP)长度、酸度呈正相关。除酸反流外，胃食管胆汁反流对食管胃连接部炎症、Barrett化生也具有重要病理意义。胃食管胆汁反流是否与酸反流同步发生、是否具有相同的发生机制，目前相关研究尚少。本研究通过回顾性分析疑诊GERD患者的食管24 h pH-胆汁反流监测结果，分析生理性和病理性胃食管酸反流、病理性胃食管胆汁反流在餐前、餐后不同时段分布的差异性和反流特点，以期为GERD的临床治疗提供理论依据。

对象与方法

一、研究对象

回顾性收集2007年3月—2011年10月于西安交通大学第二附属医院胃肠功能室行食管24 h pH-胆汁反流监测的疑诊GERD患者。纳入标准：①年龄≥18岁；②具有典型烧心、反流症状，病程>3个月；③检查前停用质子泵抑制剂≥7 d，停用H2受体拮抗剂≥3 d，停用促动力药≥48 h，停用抗酸剂≥6 h；④检查前签署知情同意书。排除标准：①消化性溃疡、上消化道肿瘤、贲门失弛缓症和原发性食管动力障碍性疾病；②存在胃肠道手术史、糖尿病等可能影响胃肠动力的因素。

二、食管24 h pH-胆汁反流监测

使用食管pH电极联合Bilitec 2000(荷兰MMS公司)进行监测。采用标准操作流程：受检者检查前8 h禁食，停用可能影响胃肠动力、胃酸和胆红素吸光值的药物和食物；校正pH电极和Bilitec光纤探头；于受检者胸前皮肤固定外置参考电极，取坐位，将pH电极和Bilitec光纤探头经鼻腔插入，直至显示胃内pH值；将电极和探头回拉至LES上方5 cm处(LES定位采用pH牵拉定位法)，于鼻翼固定电极；连接便携式记录仪，开始记录。24 h后受检者返回医院，上传记录信息。监测过程中避免进食酸性、辛辣、含色素食物以及可能影响胆红素吸光值的食物。

根据监测结果将反流分为三种类型。①生理性酸反流：监测提示存在酸反流，但DeMeester评分<14.72；②病理性酸反流：监测提示存在酸反流，且DeMeester评分≥14.72；③病理性胆汁反流：监测提示胆红素吸光值Abs>0.14。

三、数据提取和观察指标

将24 h监测过程按进餐时间划分为若干个餐前和餐后时段。餐后时段定义为进餐结束后2 h内；除进餐时间、餐后时段，其余为餐前时段。若干个餐前时段的总和定义为总体餐前时段(下文简称餐前)；若干个餐后时段的总和定义为总体餐后时段(下文简称餐后)。观察指标包括：①餐前和餐后每小时平均酸反流次数、每小时平均酸长反流次数、最长酸反流时间、酸反流时间百分比；②餐前和餐后每小时平均胆汁反流次数、每小时平均胆汁长反流次数、最长胆汁反流时间、胆汁反流时间百分比。长反流指反流持续时间大于5 min。

四、统计学分析

应用SPSS 17.0统计学软件，监测结果数据呈非正态分布，以M(P25,P75)表示，组间比较采用Mann-Whitney U检验，P<0.05为差异有统计学意义。

结 果

根据纳入和排除标准，共收集到具有生理性胃食管酸反流者92例，病理性胃食管酸反流者62例，病理性胃食管胆汁反流者38例，年龄18～68岁。

将三组研究对象的食管24 h反流信息分别划分为餐前和餐后，分析显示生理性胃食管酸反流组餐后每小时平均酸反流次数、酸反流时间百分比明显多于餐前，差异有统计学意义(P<0.05)，最长酸反流时间餐前与餐后差异无统计学意义(P>0.05)(表1)。

病理性胃食管酸反流组餐后每小时平均酸反流次数约为餐前的2倍，但餐前最长酸反流时间明显长于餐后，差异均有统计学意义(P<0.05)；餐后酸反流时间百分比较餐前有所增加，但差异未达统计学意义(P>0.05)(表2)。

不同于病理性酸反流，病理性胃食管胆汁反流多集中分布于餐前，餐前每小时平均胆汁反流次数、每小时平均胆汁长反流次数、最长胆汁反流时间和反流时间百分比均明显多于或长于餐后，差异有统计学意义(P<0.05)(表3)。

讨 论

GERD为消化内科门诊常见病，系指胃内容物反流入食管引起的不适症状和(或)并发症。食管24 h pH-胆汁反流监测可客观反映酸反流、胆汁反流情况及其与进食的关系，有助于指导个体化治疗。本研究应用该技术客观分析餐前、餐后生理性和病理性胃食管酸反流以及病理性胆汁反流的分布特点，发现具有病理性酸反流的GERD患者餐后每小时平均酸反流次数显著增多，达到餐前的2倍，但餐后最长酸反流时间显著短于餐前，表明GERD患者的酸反流倾向于在餐后发生，其特点为频繁发作，但反流时段较短，餐前酸反流次数虽少但倾向于长时段反流。结合tLESR和PPGAP的时间分布特点，推测GERD患者餐后频繁、短节段的酸反流可能与两者有关[4]。

表1 餐前与餐后生理性胃食管酸反流比较M(P25, P75)

表2 餐前与餐后病理性胃食管酸反流比较M(P25, P75)

表3 餐前与餐后病理性胆汁反流比较M(P25, P75)

生理性胃食管酸反流餐后每小时平均酸反流次数亦显著多于餐前，同时餐后酸反流时间百分比显著大于餐前。因此，无论是生理性还是病理性酸反流，胃食管酸反流在餐后分布均显著多于餐前。餐后酸反流增多可能与餐后tLESR有关，进食引起胃底容受性扩张、激发tLESR，进而增加反流机会。有研究[5]显示，GERD患者与健康人群的tLESR发生频率并无显著差异，只是GERD患者的tLESR发作时更易合并酸反流，可能与GERD患者常合并食管裂孔疝或具有明显的PPGAP有关；当PPGAP位于横膈上方时，74%～85%的tLESR存在酸反流，而当PPGAP位于横膈下方时，则仅有7%～20%的tLESR存在酸反流。结合本研究结果，推测频繁进食或不规则饮食可能会促进餐后胃食管酸反流发生，适当减少每日进餐次数可能有益于缓解GERD患者的病理性酸反流。Randhawa等[6]的研究显示，严格的每日两餐生活方式(不予药物治疗)可缓解75%反流性食管炎患者的症状且有助于黏膜修复。然而Vakhshoori等[7]的研究发现，在总体研究人群中，进餐频率与GERD症状无相关性；在女性人群中，进餐频率与GERD症状呈负相关。当然，反流发生与进餐量和食物种类也有很大关联。Wu等[8]的研究显示，与300 mL/次、6次/d进食液体试餐相比，600 mL/次、3次/d进食者胃食管反流次数更多，总反流时间更长。

文献复习显示关注酸反流与进餐关系的研究较多，对于胆汁反流与进餐的相关性，则少有文献报道。本研究发现病理性胃食管胆汁反流在餐前和餐后的分布不同于酸反流，其多集中分布于餐前，餐前每小时平均胆汁反流次数、每小时平均长反流次数、最长反流时间和反流时间百分比均显著多于或长于餐后。这一发现提示，使用中和胆汁反流的药物时需注意服药时间段，餐后2 h至下一餐前服药可能更有利于缓解胆汁反流引起的黏膜损伤和相关症状。

据报道，胃食管酸反流与胆汁反流对促动力药的反应不同。研究[9]显示，健康志愿者餐后胃内胆汁含量显著升高，半数志愿者食管胃连接部可检测到胆汁袋(bile pocket)，其位置与PPGAP相似；促动力药红霉素可显著降低酸袋酸度，但同时增加胆汁袋发生率，表明胃食管胆汁反流与酸反流可能有不同的发生机制。

综上所述，胃食管酸反流和胆汁反流的时间分布存在差异性，酸反流倾向于在餐后发生，而胆汁反流多发生于餐前，两者可能具有不同的发生机制。由于本研究为回顾性研究，缺乏研究对象胃食管反流症状、内镜下食管黏膜损伤、胃动力检查等资料，故无法分析酸反流和胆汁反流在这些方面是否存在差异性，亦无法采集进餐量和食物种类信息进行相关分析，希望在今后的前瞻性研究中加以完善。