直肠敏感性异常在功能性排便障碍中的重要性*

张 灵 丁 雨 林 琳

南京医科大学第一附属医院消化科(210029)

长期以来，多项研究表明，内脏敏感性异常与肠道功能紊乱的发生相关，但目前的研究主要集中于内脏高敏感，如肠易激综合征与内脏高敏感，对内脏低敏感的关注相对较少。功能性排便障碍(functional defecation disorders, FDD)为便秘类型之一，由于诊断必须包含肛门直肠诊断性功能检查，故FDD在普通人群中的患病率尚不清楚，慢性便秘的患病率约14%[1]，在慢性便秘患者中FDD比例为20%～81%[2]。流行病学的不准确性在很大程度上与FDD诊断定义的争议以及缺乏标准化检查有关。FDD可表现为排便费力、有排便不尽感、需要手法辅助排便等，严重影响患者的生活质量。有研究指出，64%的不协调排便患者伴有直肠感觉减退[3]，而直肠低敏感(rectal hyposensitivity, RH)患者最常见的症状为便秘[4]，同时，部分FDD患者可伴有直肠高敏感。由此可见，直肠敏感性异常(特别是RH)与FDD密切相关。本文就直肠敏感性异常与FDD的相关性以及FDD的常见病因、检测方法和治疗作一综述。

一、肛门直肠敏感性和排便

正常排便是复杂的，结肠运动将肠腔内容物推向肛侧使直肠充盈，刺激直肠壁内、盆底肌的机械感受器，产生神经冲动并上传至大脑皮质引发便意。同时，直肠充盈诱发肛门直肠抑制反射，使肛管内括约肌松弛，肠腔内容物与肛管黏膜接触，大脑辨别其性质，根据周围环境，判断是否适合排便。当条件允许时，盆底肌和肛门外括约肌松弛，通过无意识地结直肠推进和有意识地增加腹压，使直肠压力大于肛门压力，从而排出粪便[5]。由此可见，排便需要协调增加腹腔内压力、松弛盆底肌和肛门括约肌，以及依赖完整的直肠感觉和感知，正常直肠和肛门感觉功能对排便过程至关重要，肛门直肠敏感性异常可能导致排便障碍。

二、FDD与直肠敏感性

1. FDD：在罗马Ⅳ中，与慢性便秘相关的功能性疾病包括功能性便秘、阿片引起的便秘、便秘型肠易激综合征和FDD。其中FDD又被称为出口梗阻型便秘，系指排便时盆底肌群不协调收缩或不能完全松弛，和(或)不能产生足够的直肠排出力量。FDD的诊断标准为：①患者必须满足功能性便秘和(或)便秘型肠易激综合征的诊断标准；②在反复尝试排便过程中必须符合以下至少两点：a. 球囊排出试验异常；b. 测压法、影像学或肌电图检查发现盆底肌收缩模式异常；c. 测压法或影像学检查发现推进力量不足，诊断前症状存在至少6个月，近3个月症状符合以上标准。FDD又可分为两个亚型：①排便推进力不足：尝试排便中，直肠推进力不足，伴或不伴不协调收缩或肛门括约肌松弛<20%；②不协调排便：在尝试排便中，盆底肌收缩不协调或括约肌基础静息压松弛<20%，但有足够的推进力[2]。

2. FDD与直肠敏感性：Rao等[3]的研究发现，64%的不协调排便患者伴有直肠感觉减退。同时92%的RH患者伴有排便障碍，伴或不伴排便次数减少，最常见的症状为便秘[4]。说明FDD与RH密切相关。目前尚不清楚RH是致病因素，还是继发于肠功能障碍，或仅为伴随现象。在部分患者中，RH是惟一可识别的生理异常[6]，因此可能在病因学中起重要作用。有学者认为，RH可能通过多种机制参与便秘的发生、发展，引发便意缺乏和减弱、排便时间延长和直肠排空不全等症状：①缺乏排便冲动可导致粪便滞留，积累多且干硬的粪便，导致更难以排出(并可能进一步扩张直肠)；②RH患者伴有直肠扩张时会减少直肠壁收缩力，导致直肠压力增加不足，影响排便；③RH可能通过影响结肠运动而导致便秘的发生，在31%的RH患者中可见结肠传输延迟[4]，虽然这种延迟可能反映了原发性结肠运动障碍，但RH通过抑制性反馈机制导致的直肠淤血也可能在其中发挥一定的作用[7]。

FDD患者直肠敏感性异常主要表现为RH，但在部分患者，如伴有肠易激综合征的FDD患者中，也可出现直肠高敏感。Mertz等[8]发现，在具有典型内脏超敏反应的肠易激综合征患者中，约50%伴有盆底协同失调。另一项研究[9]结果显示，在非腹泻型肠易激综合征伴盆底协同失调的患者中，68%急迫便意阈值降低，56%最大耐受阈值降低。部分FDD患者可伴有排便疼痛、排便窘迫等症状，可能与直肠敏感性增高相关。

三、FDD患者直肠敏感性异常的原因

肠壁和周围感受器感受各种外来刺激，包括机械扩张、热、电、化学刺激等，产生神经冲动，经脊髓-丘脑-皮质通路传入大脑皮质，大脑处理编码感觉的强度，并调节对刺激的情感、自主反应。在任一阶段出现问题均可导致直肠感觉异常。

FDD患者发生RH的可能原因包括：①外周感受异常：Gladman等[10]的研究发现，2/3的便秘伴RH患者直肠顺应性和(或)直径增加。直肠平滑肌胶原含量异常、直肠平滑肌纤维损伤等可引起直肠壁顺应性增加，直肠过度松弛，进而导致直肠敏感性下降，感觉阈值增加。②传导通路异常：Burgell等[11]探讨了伴有RH的慢性便秘患者有无直肠感觉通路损伤，发现直肠电刺激时伴有RH的便秘患者的疼痛阈值高于正常对照，提示存在直肠传入通路异常。③中枢处理异常：大脑皮质处理编码感觉的强度，其又受到心理社会等因素的影响。便秘患者多伴有焦虑、抑郁等心理异常[12]。陈智颖等[13]发现出口梗阻型便秘患者的SDS、SAS评分与初始感觉阈值、初始便意阈值、最大耐受阈值呈正相关，表明抑郁、焦虑情绪可导致直肠敏感性下降。长期以来，严重的性/躯体虐待史被认为是影响功能性肠病的重要因素，也被证实与内脏感觉改变有关[14]，可能涉及心理防御机制。此外，人们普遍认为排便相关行为[如自发撤回直肠感觉和(或)习惯性抑制排便欲望]可能通过引起直肠嵌塞和继发性扩张导致直肠顺应性和直径增加，降低敏感性。相反，FDD患者直肠高敏感可能与直肠顺应性降低或对直肠扩张的过度反应有关。

四、直肠敏感性检查方法

2018年伦敦共识指出，直肠感觉测试是肛门直肠功能生理评估的组成部分之一[15]。功能性肠病的发展也让人们日益认识到检测直肠感觉功能障碍的重要性。直肠敏感性的评估涉及刺激和对刺激感知反应的测量。目前有多种方法用于测量直肠感觉，包括肛门直肠测压、球囊扩张、电子恒压器、电刺激、热刺激、脑成像等，但这些检测方法尚无统一的标准。 其中肛门直肠测压、球囊扩张、电子恒压器均依赖于患者对扩张刺激进行评估，属于主观检测指标。

1. 肛门直肠测压：肛门直肠测压是一种重要的肛管生理学检测方法，除可直接评估括约肌压力和肛门直肠协调功能外，也能同时检测患者直肠敏感性，检测指标包括初始感觉阈值、初始便意阈值、急迫便意阈值和最大耐受阈值。该方法操作简便，患者的接受度高，是目前临床上最常用的检查方法[15]。

2. 球囊扩张：直肠的感觉功能可通过使用固定于导管的乳胶球来评估，球内填充空气或水，检测出患者的感觉阈值和直肠反射阈值。RH患者的感觉阈值下降、直肠反射阈值升高[16]。因球囊扩张操作便捷、价格低廉、可重复测量等优点，成为目前常用的检测方法，但不足之处是球囊弹性有限，导致直肠功能的评估受限，球囊扩张时也可能延伸至乙状结肠，干扰测量结果。

3. 电子恒压器：超大聚乙烯袋(在膨胀范围内无限柔顺)通过双腔导管的一个管腔连接至恒压器的压力传感器端口，用于直接监测恒压器袋内的压力，另一个管腔用于充气，检测指标包括体积和压力阈值、视觉模拟评分[17]。除检测直肠感觉外，电子恒压器还能检测肠壁顺应性，评估有无直肠组织学改变。同时更契合脏器的轮廓，是评估直肠感觉的金标准。但由于恒压器检测时间长达60～90 min，且费用高，故应用较少。

4. 电和热刺激：通过向患者施加电刺激，记录患者的感觉和相应的电流强度，或通过在预装有60 mL 37 ℃水的直肠袋内循环68 ℃的水从而使温度逐渐升高来检测直肠热敏感性[18]。电和热刺激均可高度重复，并能精确刺激，不受异常直肠壁特性的影响。但也存在一些不足，如属于非生理刺激；检测结果受直肠粪便的影响；电刺激缺乏特异性，绕过黏膜受体直接使游离神经末梢去极化，刺激不仅限于肠壁，还可能激活附近的躯体神经和组织；热刺激依赖黏膜受体的完整。故尽管直肠对电刺激和热刺激非常敏感，但尚未应用于临床，机械扩张仍是目前评估感觉最可靠的生理刺激。

5. 脑成像：主要包括皮质诱发电位、功能性磁共振成像(fMRI)、正电子发射断层扫描(PET)等检查，这些检查提供了外来刺激时直肠到大脑的感觉信息传输和处理的客观指标[19-20]，但目前仅限于研究。

五、FDD伴直肠敏感性异常患者的治疗

直肠高敏感的治疗可参考肠易激综合征，FDD伴RH患者的治疗包括生物反馈、各种神经/电刺激干预等。

1. 生物反馈治疗：生物反馈治疗是在行为疗法基础上发展起来的一种新型心理治疗技术，通过学习正确操作性条件反射从而纠正不协调排便。2015年生物反馈治疗肛直肠疾病的共识意见推荐将其用于不协调排便的短期和长期治疗(Ⅰ级证据，A级推荐)[21]。Rao等[22]发现，除可改善FDD患者的每周完全自发性排便次数、不协调排便和球囊排出时间外，生物反馈治疗还可降低患者的初始感觉阈值。Ahn等[23]的研究发现，对生物反馈治疗应答的便秘伴RH患者静息压力降低，球囊排出率增加，初始便意阈值、急迫便意阈值、最大耐受阈值均降低，提示直肠感觉的恢复是便秘伴RH患者生物反馈治疗的机制之一。

2. 肛管电刺激：肛管电刺激是指使用带有脉冲发生器的肛塞插入肛管进行外部电刺激，刺激参数为：脉冲宽度360～960 μs、频率2～110 Hz、振幅30～35 V[24]。在FDD伴RH患者中，肛管电刺激与生物反馈治疗的疗效相当，患者的总体症状均明显改善。此外，肛管电刺激时患者的初始便意阈值、急迫便意阈值降低，因此可作为伴有直肠感觉受损的功能性便秘的辅助治疗方式[25]。对生物反馈治疗无效的便秘伴RH患者中，肛管电刺激也可改善患者的排便总体满意度和直肠敏感性[24]。

3. 骶神经刺激：2015年欧洲共识意见提出：当慢传输型便秘和(或)出口梗阻型便秘患者(排除器质性梗阻)便秘症状>1年，且其他治疗无效时，可考虑骶神经刺激(4级证据，无推荐)。操作分为两个阶段，第一阶段为外周神经评估阶段(PNE)，一般为2～4周，PNE测试成功的标准为记录在排便日记中的便秘症状至少改善50%；第二阶段为骶神经刺激器永久性植入阶段，PNE测试成功后方可植入永久性骶神经刺激器[26]。Ratto等[27]发现，阻塞性排便患者经骶神经刺激治疗后Cleveland Clinic便秘评分、初始感觉阈值和急迫排便阈值显著降低，直肠敏感性改善。

4. 胫后神经刺激：胫后神经刺激可影响运动和感觉通路以及中枢神经系统，改善排便。一项研究[28]评估了双侧胫后神经刺激在非器质性排便障碍患者中的作用，胫后神经刺激6周后，患者的排便障碍评分和生活质量提高，急迫便意阈值和最大耐受阈值降低。

六、结语

综上所述，直肠感觉功能对排便过程至关重要，直肠敏感性异常，特别是RH，在FDD患者中普遍存在，且与FDD密切相关，但通常被忽略。鉴于FDD的高发病率，有必要进一步评估这种生理异常。

直肠敏感性的检测目前尚未广泛普及，且无统一的检测方法和标准，有必要改进现有技术，制定诊断标准，对操作人员进行培训，进一步提高医师对直肠敏感性异常的诊断能力。当患者检出敏感性异常时，明确病因至关重要，RH的病因涉及神经解剖学、生物力学和心理学等多种因素，只有在确定个体患者的潜在机制后才能更好地采取针对性的治疗，敏感性异常病因的鉴定是否影响FDD的治疗结果有待确定。生物反馈治疗、肛管电刺激、骶神经刺激、胫后神经刺激等已被证实能在改善FDD伴RH患者排便的同时，使RH正常化，但多为小样本的研究，需行更多的大型前瞻性研究来进一步证实。RH的纠正是否有利于FDD的改善也值得深入的研究。