肠系膜下静脉血栓形成致瘀血性肠病1例

张 寅 王 军 周世亮 陈东风

陆军军医大学大坪医院消化内科(400042)

病例：患者男，64岁。因“腹部反复不适1个月，加重3 d”于2017年12月3日收治入院。患者于1个月前出现腹部不适，主要表现为阵发性全腹部隐痛，可自行缓解，偶有排便不成形。3 d前饮酒和食用海鲜后，腹痛症状加重，表现为下腹部剧烈绞痛，持续不缓解，伴恶心、呕吐，呕吐物为胃内容物。于我院急诊科就诊，予以解痉、镇痛等治疗后，症状无明显缓解，遂收治入院。体检：体温36.5 ℃，心率95次/min，呼吸18次/min，血压117/86 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)，心肺体检无明显异常，腹部平坦，腹软，下腹部压痛，无反跳痛，左下腹稍有肌紧张，似可扪及质硬肠管，移动性浊音阴性，肠鸣音正常。实验室检查：血常规示白细胞10.60×109/L、血红蛋白137 g/L、血小板计数298×109/L；肝功能检查：总胆红素23.0 μmol/L，转氨酶正常；凝血象：纤维蛋白原4.56 g/L、D-二聚体1 002.44 μg/L；红细胞沉降率7 mm/h；肾功能、电解质、血肿瘤标志物、自身抗体、免疫球蛋白、补体、T-SPOT、RB病毒全套、TORCH定量均无明显异常。腹部增强CT示横结肠脾曲、降结肠、乙状结肠和直肠肠壁水肿、增厚(图1)，考虑炎症性肠病？缺血性肠病？靶向血管重建示肠系膜下静脉管壁毛糙，汇入脾静脉处管腔狭窄，直径约1 mm(图2)。结肠镜示从降结肠至直肠弥漫性充血、肿胀，肠腔稍狭窄(图3)。诊断：肠系膜下静脉血栓形成，瘀血性肠病。住院期间患者便血，每日解20余次黏液脓血便，予低分子肝素钠注射液4 250 IU皮下注射q12 h抗凝、局部灌肠抗感染、营养支持、维持水电解质平衡等治疗，10 d后患者腹痛程度有所减轻，未再便血，但每日不自主排出透明黏液10余次，同时左下腹仍可扪及质硬肠管，建议行局部肠道切除术，但患者拒绝。出院后长期口服利伐沙班片10 mg qd抗凝，同时自行予中医艾灸治疗，腹痛明显减轻，排便次数逐渐减少至1～2次/d。2018年9月26日入院复查，体检可扪及左下腹肠管质地较前变软；腹部增强CT+靶向血管重建可见肠系膜下静脉管壁较前清晰，汇入脾静脉处管腔狭窄情况较前明显好转，直径约3 mm(图4)；结肠镜可见降结肠、乙状结肠、直肠黏膜稍肿胀，少许糜烂(图5)。随诊至今，患者腹部症状消失，排黄色成形便，每天一次。

讨论：肠系膜静脉血栓(mesenteric venous thrombosis, MVT)是一种少见的疾病，临床上漏诊、误诊率较高。在肠系膜血管相关疾病中，MVT占0.5%～17.9%。MVT通常累及肠系膜上静脉，很少累及肠系膜下静脉。根据形成原因，MVT可分为原发性和继发性两类。原发性MVT病因往往不明，血栓为肠系膜静脉自发形成。继发性MVT是在各种因素如血液高凝状态、肝硬化、脾功能亢进、肿瘤、感染、创伤、胰腺炎、长期口服避孕药、某些腹部手术等作用下而发生[1-2]，约占全部MVT的75%，其中约56%的患者存在凝血功能紊乱，最常见于胰腺炎和腹部手术后[3]。此外，抗凝血酶Ⅲ缺乏[4]、S蛋白或C蛋白缺乏亦是本病的好发因素。本例患者发病前曾饮酒和食用海鲜，可能导致了MVT的发生。急性MVT临床表现无特异性，主要表现为进行性腹痛、恶心、呕吐、便秘、血便等急性肠道淤血症状，与本例患者的症状相符。MVT最常见的并发症为肠梗死和腹膜炎[5]。

图1 腹部增强CT示横结肠脾曲、降结肠、乙状结肠和直肠肠壁水肿、增厚

图2 靶向血管重建示肠系膜下静脉管壁毛糙，汇入脾静脉处管腔狭窄，直径约1 mm

腹部增强CT检查联合靶向血管重建是诊断MVT的常用方法，准确性可达90%以上，但血管介入检查和剖腹探查术仍是十分重要的诊断手段[6]。通过对本例患者的诊治，笔者认为肠系膜下静脉血栓形成的CT影像特征为：①有明显的“截断征”，即自横结肠脾曲开始，降结肠、乙状结肠和直肠出现病变，其余结肠肠管无明显病变；②病变肠管水肿、增厚；③动脉期可见肠壁强化，静脉期肠壁强化更明显，表现出静脉血液回流不畅，肠道淤血；④靶向血管重建后可见肠系膜下静脉无造影剂充填，提示血栓形成。上述CT影像特征结合典型的临床表现，对诊断MVT具有较高的准确性。

抗凝治疗为MVT最重要的治疗手段。缺血性肠病诊治指南指出，在常规补液、抗感染的同时，需考虑使用抗凝、溶栓等治疗[7]。MVT患者常伴有便血，应在充分评估病情、并与患者家属沟通后，使用低分子肝素钠等药物抗凝治疗。出院后一般推荐利伐沙班片口服10 mg qd维持抗凝治疗，定期评估下使用3～6个月。本例患者随访近1年，症状、体征消失，复查CT和结肠镜示原有病变肠段基本恢复。

图3 结肠镜示弥漫性充血、肿胀，肠腔稍狭窄

图4 复查靶向血管重建示肠系膜下静脉管壁较前清晰，汇入脾静脉处管腔狭窄明显好转，直径约3 mm

图5 复查结肠镜示降结肠、乙状结肠、直肠黏膜稍肿胀

由此可见，对腹痛、粪便性状改变甚至便血的老年患者，除常见病外，还需重视肠系膜血管病变，特别是肠系膜静脉相关病变；增强CT检查后可有目的性地行靶向血管重建并仔细分析影像学特征。对于病因不明的消化道出血老年患者，尽量减少止血药物的使用，如确实需要使用，首先选择作用于血管壁的止血药物如卡洛磺钠等，明确诊断为MVT后，可在密切监控下行抗凝治疗。值得一提的是，本例患者病程中病变肠管变硬，且肛门每天排出大量透明黏液，当时考虑肠管已发生显著淤血、坏死和纤维硬化，建议患者行手术切除病变肠管，但患者拒绝，持续抗凝治疗约9个月，同时自行辅以中医艾灸治疗，后肠管质地逐渐变软，未再排出黏液，粪便性状恢复，复查CT可见肠系膜下静脉再通，肠管淤血情况显著改善。因此，对于MVT并引起肠管淤血的患者，持续抗凝治疗可使肠系膜静脉再通并恢复肠道供血，逐渐恢复肠道功能，减少手术的风险。此外，中医治疗是否对血管再通有促进作用需积累更多临床病例加以验证。