促红细胞生成素预测慢加急性肝衰竭患者预后的应用研究

郭 萍 张军鹏 贺继东

陕西省宝鸡市人民医院消化内科(721000)

背景：慢加急性肝衰竭(ACLF)病情进展迅速，患者出现多器官衰竭，短期死亡率高。探索简单且便于检测的预后预测指标对于ACLF的治疗具有重要意义。目的：探讨促红细胞生成素(EPO)在ACLF患者预后预测中的应用价值。方法：2016年1月—2017年1月宝鸡市人民医院收治的200例ACLF患者纳入研究，根据出血与否分为出血组(n=62)和非出血组(n=138)，同期50例慢性肝病患者作为对照组。以免疫化学发光法检测血清EPO水平，ROC曲线分析EPO和APACHE Ⅱ、CTP、MELD、MELD-Na、SOFA、CLIF-SOFA评分对28 d预后的预测效能。结果：出血组血清EPO水平显著高于非出血组和对照组(P<0.05)。出血组生存与死亡患者间EPO水平无明显差异(P>0.05)，非出血组生存患者EPO水平显著低于死亡患者(P<0.05)。血清EPO预测ACLF患者28 d预后的效能优于各项常用预后评分，出血组ROC曲线下面积(AUC)=0.849，cut-off值为228.9 mIU/mL，敏感性和特异性分别为53.2%和92.3%；非出血组AUC=0.829，cut-off值为30.6 mIU/mL，敏感性和特异性分别为87.6%和57.5%。结论：低血清EPO水平的非出血ACLF患者预后较好，血清EPO预测ACLF患者28 d预后显著优于常用预后评分系统。

慢加急性肝衰竭(acute-on-chronic liver failure,ACLF)病情进展迅速，患者出现多器官衰竭，短期死亡率高达50%～90%。ACLF目前尚无被普遍接受的诊断标准，临床上其诊断主要依据以下三个特征：急性失代偿、器官衰竭[按慢性肝衰竭-序贯器官衰竭评分(chronic liver failure-sequential organ failure assessment,CLIF-SOFA)定义]和高28 d死亡率[1-4]。有效的管理和预后预测有利于降低ACLF患者的死亡率。多个器官衰竭预后评分系统被用于ACLF患者的预后预测，主要包括急性生理学和慢性健康评估Ⅱ(acute physiology and chronic health evaluation Ⅱ,APACHEⅡ)、CTP(Child-Turcotte-Pugh)分级、终末期肝病模型(model for end-stage liver disease,MELD)、终末期肝病模型-血清钠(model for end-stage liver disease-sodium,MELD-Na)、SOFA、CLIF-SOFA等[2]，但这些评分系统各有其局限性。探索简单且便于检测的预后预测指标对于ACLF的治疗具有重要意义。

促红细胞生成素(erythropoietin,EPO)是一种主要由肾脏合成、分泌的活性糖蛋白，近年多项研究表明EPO可发挥抗凋亡、抗炎、抗氧化应激、促细胞增殖、再生、促干细胞迁移等多种生物学活性，对多个器官系统具有保护作用[5-11]。临床上肝硬化尤其是肝硬化失代偿患者的血清EPO水平较健康人明显升高[12]。本研究旨在探讨EPO在ACLF患者预后预测中的应用价值。

对象与方法

一、研究对象

连续纳入2016年1月—2017年1月宝鸡市人民医院收治的ACLF患者，诊断符合2013年欧洲肝脏研究学会慢性肝衰竭(EASL-CLIF)联盟提出的ACLF诊断标准[3]：急性失代偿性肝硬化患者出现肝、肾、神经、凝血、循环、呼吸六个主要器官/系统中的两个或两个以上衰竭、肾脏单器官衰竭或其他单器官/系统衰竭合并肾脏/神经损害。排除标准：①年龄<18岁；②肝癌或其他严重慢性肝外疾病；③人类免疫缺陷病毒(HIV)感染；④终末期肝病慢性失代偿；⑤随访不足28 d或病例资料不完整。根据诊断和排除标准，共200例ACLF患者纳入研究，根据出血与否分为出血组(n=62)和非出血组(n=138)(图1)。选取同期50例稳定型慢性肝病患者作为对照组。研究方案经医院伦理委员会审核通过，入组患者及其家属签署知情同意书。

二、方法

1.体格和实验室检查：患者入院后立即完善各项检查，包括体温、心脏状态(心率、血压、平均动脉压)、呼吸频率、神经系统状态(格拉斯哥昏迷量表)、血液参数(血常规、凝血功能、电解质、肝肾功能、动脉血气分析等)等。所有血样收集后统一检测。血清EPO检测采用西门子IMMULITE®2000 XPi化学发光免疫分析仪，灵敏度为1.0 mIU/mL，校准范围为200 mIU/mL。

图1 研究对象筛选流程图

2.预后评估：分别采用APACHEⅡ、CTP、MELD、MELD-Na、SOFA和CLIF-SOFA评分系统对所有患者进行28 d预后评估。

3.随访：对所有患者进行28 d的随访以确定短期死亡率。根据随访结果将患者分为生存组和死亡组。

4.ACLF分级[3]：Ⅰ级：符合以下一项:①单一肾衰竭；②单一肝或凝血或循环或呼吸衰竭，血清肌酐1.5～1.9 mg/dL(1 mg/dL=88.4 μmol/L)，伴或不伴轻至中度肝性脑病；③单一脑衰竭，血清肌酐1.5～1.9 mg/dL。Ⅱ级：两个器官/系统衰竭。Ⅲ级：3个及以上器官/系统衰竭。

三、统计学分析

结 果

一、一般临床资料

出血组、非出血组和对照组间性别构成、年龄、病因差异均无统计学意义(P>0.05)；出血组和非出血组28 d死亡率分别为48.4%和50.7%，差异无统计学意义(P>0.05),对照组无患者死亡(表1)。

表1 三组患者一般临床资料比较

二、三组血清EPO水平、预后评分和ACLF分级比较

出血组血清EPO水平明显高于非出血组和对照组，差异有统计学意义(P<0.05)；出血组与非出血组间CTP、MELD、MELD-Na、APACHEⅡ、SOFA、CLIF-SOFA评分和ACLF分级差异均无统计学意义(P>0.05)(表2)。

三、不同预后患者血清EPO水平和预后评分比较

出血组28 d生存与死亡患者间血清EPO水平差异无统计学意义(P>0.05)，非出血组生存患者血清EPO水平明显低于死亡患者，差异有统计学意义(P<0.05)；无论出血组还是非出血组，生存与死亡患者间各项预后评分差异具有统计学意义(P<0.05)(表3)。

四、血清EPO和不同预后评分系统预测ACLF患者预后的ROC曲线分析

血清EPO对ACLF患者28 d预后的预测效能优于各项常用预后评分，出血组AUC=0.849，cut-off值为228.9 mIU/mL，敏感性和特异性分别为53.2%和92.3%；非出血组AUC=0.829，cut-off值为30.6 mIU/mL，敏感性和特异性分别为87.6%和57.5%。出血组CLIF-SOFA的预测效能优于其他预后评分系统；非出血组各项预后评分中以MELD、MELD-Na和CLIF-SOFA预测效能较为理想(表4)。

讨 论

ACLF 的病因存在明显的地域差异，西方国家酒精和丙型肝炎病毒感染占ACLF病因的80%以上，乙型肝炎病毒感染则是亚太地区ACLF的主要病因，约占80%～90%[2]。对于ACLF，目前尚无公认的诊断标准，临床上对ACLF的诊断主要依赖于肝组织病理学、实验室、影像学检查。我国2012年和亚太肝脏研究学会(APASL)2009年的诊断标准主要为：在慢性肝病/肝硬化的基础上，出现黄疸(血清总胆红素每日上升≥17.1 μmol/L或大于10倍正常值上限/≥85 μmol/L)和凝血功能障碍[国际标准化比率(INR)≥1.5或凝血酶原活动度(PTA)≤40%]，以及短期内并发腹水和(或)肝性脑病[2]。有研究[13]前瞻性纳入慢性肝病急性失代偿患者，发现ACLF患者28 d死亡率显著高于非ACLF患者。多中心大样本回顾性研究[14]亦显示ACLF患者的28 d死亡率显著高于非ACLF患者。因此2013年EASL-CLIF联盟和2014年APASL的ACLF定义中均含有高28 d死亡率这一特征[2]。本研究纳入的200例ACLF患者中100例(50.0%)于28 d内死亡，证实ACLF有很高的短期死亡率。

表2 三组患者血清EPO水平、各项预后评分和ACLF分级比较

*统计学分析为出血组与非出血组间比较

表3不同预后患者血清EPO水平和预后评分比较

参数生存死亡t值P值EPO(mIU/mL) 出血组319.2±36.5269.5±43.00.8630.613 非出血组29.8±14.653.6±21.71.4360.031CTP 出血组11.8±1.89.7±1.67.8260.002 非出血组11.6±1.710.4±1.57.0560.003MELD 出血组22.4±7.318.3±2.61.4630.032 非出血组25.8±6.918.8±4.14.632<0.001MELD-Na 出血组24.8±7.219.6±2.85.2310.011 非出血组27.8±6.321.1±4.88.236<0.001APACHEⅡ 出血组15.8±3.312.3±3.81.7830.012 非出血组16.0±3.312.8±4.34.6420.001SOFA 出血组9.9±2.88.0±2.11.4380.042 非出血组10.1±1.99.0±3.01.4660.041CLIF-SOFA 出血组61.8±8.050.1±6.55.315<0.001 非出血组60.5±7.650.7±5.24.812<0.001

表4 血清EPO和不同预后评分系统预测ACLF患者预后的ROC曲线分析

系统性炎症反应参与介导了ACLF的发生和进展，坏死和凋亡细胞释放大量炎性细胞因子，直接导致肝衰竭并进一步引起多器官系统衰竭[15]。肝移植是目前惟一能显著提高ACLF患者生存率的治疗方法，但供肝缺乏以及较高的技术要求限制了肝移植的临床应用。近年来，基于肝细胞再生的新疗法引起广泛关注[16]。EPO是主要由肾脏合成的相对分子质量约34 kDa(1 Da=0.992 1 u)的糖蛋白，在刺激红细胞生成中起核心作用，肝脏亦可产生少量EPO。近年研究发现，EPO是一种多效细胞因子，在非造血系统中亦有广泛的生物学效应，具有抗凋亡、抗炎、抗氧化以及促细胞增殖、再生的组织修复作用，可对中枢神经系统、心、肺、肝、肾等多种器官系统发挥保护效应[5-11]。研究发现EPO可通过激活PI3K/AKT/内皮型一氧化氮合酶(eNOS)信号通路减轻肝组织学和肝功能损伤[8]，诱导肝细胞血红素氧合酶-1(HO-1)表达、抑制肝脏非实质细胞caspase-3活化亦为EPO发挥肝损伤保护作用的可能机制[9]。上述机制可能是EPO在ACLF中发挥保护作用的基础。研究[10]证实EPO可改善肝硬化失代偿患者的预后。

缺血、缺氧是肾脏和肝脏分泌EPO的主要原因之一。临床实践中，高血清EPO水平一般继发于慢性贫血、急性出血，肝硬化患者的血清EPO水平较健康人明显升高，贫血和肝功能障碍的严重程度与EPO水平密切相关[12]。因此，ACLF患者如发生出血，其血清EPO水平可明显升高。本研究发现出血组ACLF患者的血清EPO水平显著高于非出血组和对照组；进一步的分析显示，出血组28 d生存与死亡患者间EPO水平差异无统计学意义，非出血组生存与死亡患者间EPO水平则有显著差异，低EPO水平的非出血患者预后较好。

目前关注预后评分系统在ACLF患者预后预测中应用的研究较多，以期找到一种最佳预测方法。既往研究认为较之APACHEⅡ、CTP、MELD评分，CLIF-SOFA是预测ACLF患者短期死亡率较为理想的指标[2]。本研究ROC曲线分析显示，无论出血组还是非出血组，血清EPO预测ACLF患者28 d预后的效能均优于包括CLIF-SOFA在内的各项预后评分，非出血组cut-off值为30.6 mIU/mL，敏感性达到87.6%。鉴于本研究样本量偏小，病例数仅为200例，后续拟扩大样本量进一步探讨血清EPO对ACLF的预后预测价值。

综上所述，低血清EPO水平的非出血ACLF患者预后较好，血清EPO预测ACLF患者28 d预后显著优于常用预后评分系统，值得进一步研究。