克罗恩病和溃疡性结肠炎食物不耐受的差异分析

熊小伟 阳惠湘 彭 誉 涂 莎

中南大学湘雅医院消化内科(410008)

背景：炎症性肠病(IBD)的发生、发展与饮食关系密切，食物不耐受在IBD中的发生情况及其与IBD的关系尚不十分清楚。目的：探讨活动期克罗恩病(CD)和溃疡性结肠炎(UC)患者中食物不耐受的差异。方法：选取2016年1月—2017年11月中南大学湘雅医院确诊的活动期134例CD、67例UC患者和42名正常对照者。以ELISA法检测14种食物的血清特异性IgG，据此评价食物不耐受情况，分析CD和UC患者食物不耐受的差异。结果：CD和UC患者食物不耐受阳性率均显著高于对照组(P<0.001)，CD患者又明显高于UC患者(P<0.001)。三组间食物不耐受程度相比差异有统计学意义(F=46.707，P<0.001)。CD患者4种和6种食物不耐受的发生率均明显高于UC患者(P<0.001)。与UC患者相比，病变累及结肠的CD患者的食物不耐受率无明显差异(P=0.100)，而累及小肠的CD患者明显升高(P=0.010)。多元Logistic回归分析显示，食物不耐受≥4种为病变累及小肠的CD的危险因素(P=0.040)。结论：CD和UC患者的食物不耐受阳性率均明显高于对照组，CD患者食物不耐受发生率高、程度重、种类多，病变累及小肠的CD患者的食物不耐受发生率明显高于结肠型CD和UC患者，食物不耐受≥4种可能为小肠型CD的预测因素。

炎症性肠病(inflammatory bowel disease,IBD)是一种病因尚不十分清楚的慢性非特异性肠道炎症性疾病，包括溃疡性结肠炎(ulcerative colitis,UC)和克罗恩病(Crohn’s disease,CD)[1]。目前认为其发病机制与遗传、免疫、环境等因素有关。有研究指出，我国IBD发病率约为1.74/10万，其中CD和UC的发病率分别为0.40/10万和1.18/10万[2]。鉴于人基因处于相对稳定的状态，环境和免疫因素的作用显得尤为重要，环境因素中食物可能与IBD的发生有密切关系，尤其是患者对食物及其特定成分不耐受可能成为疾病发生或加重因素。本研究通过观察活动期CD和UC患者食物不耐受的种类和程度，旨在初步探索食物不耐受在活动期CD和UC中的作用，从而为临床诊治CD和UC提供一定的参考。

对象与方法

一、研究对象

收集2016年1月—2017年11月于中南大学湘雅医院确诊为活动期CD患者134例、67例活动期UC患者。其中CD患者男性112例，女性22例，平均年龄(37.9±1.3)岁；UC患者男性41例，女性26例，平均年龄(36.3±1.9)岁。CD纳入标准：①符合CD诊断标准[1]；②经结肠镜、小肠镜和(或)CTE确定检查病变分布的部位和范围；③检测14种食物不耐受；④简易CDAI评分>5分[1]。UC纳入标准：①符合UC诊断标准[1]；②经结肠镜和(或)CTE确定病变分布的部位和范围；③检测14种食物不耐受；④Mayo评分>3分[1]。排除标准：①肠结核、肠白塞病、感染性肠炎等疾病[1]；②病变处于缓解期；③急性感染性肠炎、阿米巴病、肠道血吸虫病等疾病[1]。同时选取同期经结肠镜检查明确无肠道炎症和溃疡的体检者42名作为对照，其中男性28名，女性14名，平均年龄(47.2±2.0)岁。

二、检测方法

清晨抽取入选者空腹外周静脉血2 mL，分离血清，采用酶联免疫吸附测定(ELISA)法检测14种食物(虾、西红柿、大豆、大米、猪肉、牛奶、小麦、蛋清/蛋黄、蟹、玉米、鳕鱼、鸡肉、牛肉、蘑菇)的血清特异性IgG(试剂盒购自Biomerica Inc.)浓度，应用美国BIO-TEK公司的ELX800光吸收酶标仪，具体步骤按照试剂盒说明书操作。根据IgG浓度评价食物不耐受情况(表1)。

表1 食物特异性IgG浓度分级

三、统计学分析

应用SPSS 18.0统计软件，分类变量用率描述，三组之间阳性率比较采用χ2检验，三组等级资料的比较采用秩和检验，相关性分析采用Logistic回归分析。P<0.05为差异有统计学意义。

结 果

一、各组食物不耐受情况及其程度分析

根据血清特异性IgG浓度，对照组食物不耐受阳性8例(19.0%)，食物不耐受阴性34例(81.0%)；129例(96.3%)CD患者食物不耐受阳性，5例(3.7%)食物不耐受阴性；44例(65.7%)UC患者食物不耐受阳性，23例(34.3%)食物不耐受阴性。CD组和UC组食物不耐受发生率明显高于对照组(P<0.001)，CD组食物不耐受发生率又明显高于UC组(χ2=104.117，P<0.001)。对照组和UC患者的食物不耐受程度以轻度、中度为主，CD患者以极重度、重度为主，三组之间食物不耐受程度相比差异有统计学意义(F=46.707，P<0.001)(表2)。

表2 各组患者食物不耐受程度 (n)

二、各组患者各类食物不耐受情况

14种食物中，对照组虾的不耐受阳性率最高(9.5%)；CD组大米的不耐受阳性率最高(69.4%)，其次为玉米(65.7%)和蛋清/蛋黄(61.2%)；UC组蛋清/蛋黄的不耐受阳性率最高(37.3%)，其次为虾(25.4%)、鸡肉(16.4%)、大米(16.4%)(表3)。

表3 各组各类食物不耐受分布情况 (n)

表4 各组食物不耐受种类的比较 (n)

表5 病变累及小肠的CD的多因素Logistic回归分析

三、各组患者食物不耐受种类分析

食物不耐受试验结果显示，对照组患者无4种以上食物不耐受，CD患者4种以上食物不耐受发生率明显高于UC患者(χ2=29.170，P<0.001)。发生6种及以上食物不耐受的CD患者为45例(33.6%)，发生率明显高于UC患者(χ2=28.900，P<0.001)(表4)。

四、食物不耐受与CD病变部位的关系

病变累及小肠的CD患者共118例，其中115例(97.5%)食物不耐受阳性；病变单纯累及结肠的CD患者共16例，其中14例(87.5%)食物不耐受阳性。67例UC患者病变均未累及小肠，其中44例(65.7%)食物不耐受阳性。病变累及结肠的CD与UC患者之间食物不耐受发生率无明显差异(χ2=2.900，P=0.100)，累及小肠的CD患者的食物不耐受阳性率明显高于UC患者(χ2=5.600，P=0.010)。进一步行多元Logistic回归分析显示，食物不耐受≥4种、≥6种与小肠型CD相关(表5)，说明多种食物不耐受(≥4种)可能为小肠型CD的预测因素。

讨 论

目前认为IBD的发病机制与肠道持续感染、免疫、遗传、环境等因素相关。肠道持续感染、肠道菌群失调可诱导肠黏膜屏障功能降低和免疫调节异常，导致易感人群肠黏膜发生炎症反应，从而引起IBD的发生[3]。近年饮食因素与IBD的关系受到国内外学者的关注。体内因缺乏某些消化酶而对某些食物成分不能完全吸收时，这些未被消化的食物成分被机体免疫系统识别为抗原，刺激机体产生特异性IgG抗体，与食物形成免疫复合物，引起组织发生炎症反应，进一步加重屏障的破坏[4-5]。朱秀琴等[6]的研究对109例慢性消化系统疾病患者检测食物特异性IgG抗体，结果显示IBD患者的阳性率高达97.4%。

本研究发现CD和UC患者的食物不耐受发生率均明显高于对照组，且CD患者的食物不耐受程度重、种类多，UC患者程度轻、种类少。CD和UC均为肠道慢性非特异性炎症性疾病，CD病变分布呈节段性，最常受累的部位为回肠和相邻结肠，UC病变呈弥漫性连续分布，最常受累的部位为直肠和左半结肠[1]，食物不耐受的发生与病变累及不同的肠道部位有密切联系。小肠表面的皱褶、绒毛和微绒毛形成的巨大表面积使其吸收功能非常强大，食物在小肠中抗原性高、吸收的种类多，而结肠主要负责水分和电解质的吸收，食物抗原性低。除肠道功能不同外，小肠和结肠的免疫功能亦不同。回肠内淋巴滤泡丰富，免疫应答敏感[7]，不耐受的食物抗原成分通过肠道M细胞透过肠黏膜屏障进入黏膜固有层，激活固有层辅助性T细胞和B细胞，导致细胞因子和IgG产生增多，引起肠道炎症反应和功能紊乱，从而导致腹痛、腹胀、黏液血便等IBD症状的发生[8]。因此，受损小肠的食物不耐受发生率高、程度重、数量多。

本研究中，病变累及结肠的CD与UC患者之间食物不耐受发生率无明显差异(χ2=2.900，P=0.100)，而累及小肠的CD患者的食物不耐受发生率明显高于UC患者(χ2=5.600，P=0.010)。部位不累及小肠的CD和UC患者发生食物不耐受可能与活动期IBD全身炎症反应状态下小肠黏膜屏障通透性增加，食物进入黏膜固有层，刺激机体产生相应抗体和炎症因子加重其临床症状有关[9]，故不累及小肠的活动期IBD患者的食物不耐受可能为全身炎症的继发现象。

本研究还发现，CD和UC患者以蛋清/蛋黄、大米、玉米等食物的不耐受发生率最高。大米和玉米为可发酵的碳水化合物，长期食用可刺激机体产生特异性IgG作用于肠道，造成腹泻、腹痛等症状[10]。已有研究[11]表明低碳水化合物和高纤维饮食有利于IBD的治疗。

总之，CD和UC患者的食物不耐受阳性率均明显高于对照组，CD患者食物不耐受发生率高、程度重、种类多，病变累及小肠的CD患者的食物不耐受发生率明显高于结肠型CD和UC患者，食物不耐受≥4种可能为小肠型CD的预测因素。活动期IBD患者进食不耐受食物可诱发或加重其症状，大米为我国南方地区的主食，蛋清/蛋黄、大豆、玉米等亦是日常食物。在临床工作中，建议IBD患者可根据食物不耐受检测结果来指导其饮食，改善症状。在诊断和鉴别小肠型CD时，多种食物不耐受(≥4种)能提供一定的参考依据。