早期胃癌淋巴结转移临床检测方法的研究进展

闵丛丛　张　静　丁士刚

北京大学第三医院消化科(100191)

胃癌是我国常见的恶性肿瘤之一，每年新发例数超过60万，死亡例数超过40万，占全世界胃癌死亡人数的一半以上[1]，对我国的经济和人民健康造成了严重负担。胃癌早期常缺乏特异性症状，多数患者明确诊断时已处于中晚期。近年随着内镜技术的发展和胃癌筛查体系的完善，早期胃癌的检出率逐渐增高，在日本可高达40%～60%[2]。早期胃癌系指肿瘤局限于黏膜层或黏膜下层，无论病灶大小和有无淋巴结转移。大量研究[3-4]已证实有无淋巴结转移是影响早期胃癌患者预后的重要因素，对治疗方式的选择也具有重要意义。早期胃癌的预后较好，5年生存率达90%以上[3]，但有淋巴结转移的早期胃癌患者的5年生存率明显低于无淋巴结转移者[5]。目前D2胃癌根治术仍是治疗早期胃癌的标准术式，但研究表明早期胃癌的淋巴结转移率仅为7.8%～18.3%[6-8]，这意味着大部分患者接受了不必要的胃大部切除术和淋巴结清扫术，不仅会增加手术创伤和并发症，同时会降低患者的术后生活质量。内镜黏膜下剥离术(ESD)的治疗创伤小，恢复快，且长期治疗效果可与外科手术相媲美[9]，故越来越多的早期胃癌患者接受内镜下治疗。而无淋巴结转移是ESD治疗早期胃癌的前提条件，故术前对淋巴结转移状态的精确评估有助于合理选择早期胃癌患者手术方式和评估预后。目前国际上尚缺乏判断早期胃癌淋巴结转移的统一标准。本文就早期胃癌淋巴结转移临床检测方法的研究进展作一综述，以期为早期胃癌患者选择最佳的个体化治疗提供新思路。

一、影像学检查

目前临床上早期胃癌淋巴结转移状态的评估主要依赖于影像学检查，包括B超、多排螺旋CT(MDCT)、内镜超声(EUS)、MRI、PET/CT等，这些影像学检查方法各具优势，但亦存在一定的缺点，其中CT、EUS、PET/CT在评估胃癌淋巴结转移方面的应用较多。

1. MDCT：MDCT是临床上最常用的判断恶性肿瘤淋巴结转移的方法。严超等[10]的研究表明MDCT对早期胃癌淋巴结转移判断的敏感性、特异性和准确性分别为70.6%、85.9%和83.5%。但目前MDCT判断转移性淋巴结的标准尚未统一。多项研究表明[11-12]应用淋巴结短轴径判断淋巴结转移的准确性优于长轴径，但其诊断阈值尚未统一。Ahn等[13]认为，短轴径≥8 mm可作为判断早期胃癌转移性淋巴结的标准。赵建溪等[11]通过ROC曲线分析发现，诊断早期胃癌淋巴结转移的短轴径最佳阈值为5.95 mm，根据不同组织学类型和淋巴结解剖位置采用各自的阈值可使诊断淋巴结转移的准确性和特异性有所提高；其中胃大弯区域阈值诊断淋巴结转移的准确性和特异性均高于胃小弯区域，考虑可能与胃小弯区域紧邻胰腺、十二指肠等，而胃大弯紧邻腹壁，易于发现淋巴结转移有关；此外，诊断分化型早期胃癌转移性淋巴结的短轴径阈值(6.25 mm)高于未分化型肿瘤(5.95 mm)，可能是由于未分化型肿瘤呈弥漫性生长，肿瘤浸润并不直接影响转移性淋巴结的大小有关。Saito等[12]的研究发现，判断胃癌淋巴结转移的短轴径最佳阈值总体为9 mm，同时建议根据不同组织学分型和淋巴结位置采用不同的诊断阈值，准确性均高于总体阈值(71.1%、76.6%对70.6%)。此外，MDCT的层厚对早期胃癌淋巴结转移的检出率有一定影响。任刚等[14]的研究表明，2.5～5.0 mm层厚组诊断淋巴结转移的敏感性高于7.5～ 10.0 mm层厚组(75.0%对62.5%)，而准确性降低，两种层厚的诊断特异性和阴性预测值均相对较高，提示MDCT对早期胃癌淋巴结转移的检测具有一定的临床价值。Shinohara等[15]发现，与其他层厚相比(5.0 mm和7.5 mm)，2.5 mm层厚的MDCT诊断淋巴结转移的敏感性最高，且诊断准确性亦最高。因此，MDCT的层厚对诊断早期胃癌淋巴结转移的准确性方面仍存在争议。目前MDCT判断早期胃癌淋巴结转移的标准尚未统一，仍需大样本研究进一步验证。

2. EUS：EUS不仅可帮助判断早期胃癌的浸润深度，而且可评估局部有无淋巴结转移。EUS诊断早期胃癌黏膜下层浸润的准确性为71.74%，特异性为76.67%，肿瘤大小、病理分化程度可影响术前EUS对早期胃癌浸润深度判断的准确性[16]。最近一项纳入22项研究的meta分析[17]表明，EUS对胃癌N分期的诊断准确性达64%，敏感性和特异性分别为74%和80%。有研究指出，EUS对早期胃癌转移性淋巴结的检出率受检测部位和淋巴结大小的影响，对腹腔动脉周围的转移性淋巴结检出率较低[18]。此外，可通过EUS引导下细针穿刺(EUS-guided fine-needle aspiration，EUS-FNA)获得可疑病变或淋巴结组织，从而协助确定胃癌的术前分期[19-20]，但相关研究并不多见。EUS为有创性检查，目前仅在多数大医院推广应用，且其对早期胃癌淋巴结转移的判断与临床医师的操作经验密切相关。最近有研究[21]显示EUS联合MDCT对胃癌术前N分期的诊断准确性可提高至75.66%，未来应行进一步研究探讨两者联合的诊断作用。

3. PET/CT：近年PET/CT越来越多地应用于诊断胃癌淋巴结转移。一项大型系统性研究[22]表明PET/CT诊断胃癌淋巴结转移的敏感性和特异性分别为54.7%和92.2%。Park等[23]的研究结果显示，PET/CT对胃癌局部淋巴结转移诊断的特异性(88%对79%)和准确性(58%对64%)与增强CT相似，但敏感性低于增强CT(34%对51%)，差异均无统计学意义(P>0.05)。但研究[23-24]发现PET/CT诊断早期胃癌和印戒细胞癌淋巴结转移状态的敏感性更低，可能与18FFDG摄取较低有关。尽管PET/CT对胃癌淋巴结转移诊断的敏感性不如增强CT，但对胃癌术前分期的判断仍具有一定价值，尤其是判断周围病变侵犯和远处转移。

4. 其他影像学检查：由于B超发现淋巴结转移的敏感性较低，因此临床应用较少。研究表明MRI对胃癌术前N分期的判断准确性稍低于CT[18]，但敏感性和特异性均不令人满意，尤其难以发现早期胃癌的淋巴结转移。

二、前哨淋巴结(sentinel lymph node, SLN)检测技术

SLN系指原发肿瘤淋巴液回流的第一站淋巴结，亦是最早发生转移的淋巴结。如SLN不存在转移，理论上可推断整个区域淋巴结均未发生转移，可施行缩小范围的胃癌根治术，不但保证了手术的治疗效果，而且减少了手术创伤和并发症，提高患者术后的生活质量[25]。因此术前或术中准确预测淋巴结转移状态有助于选择合理的手术方式以及判断淋巴结清扫范围。

1. 前哨淋巴结定位活检技术(sentinel lymph node biopsy, SLNB)：SLNB是近年发展起来的一项新技术。根据示踪剂的不同，分为染料法(如蓝染料、靛青绿、纳米碳等)、核素法、染料核素联合法。目前多推荐采用双示踪法，在一定程度上克服了前两种方法的主要缺点，可提高判断淋巴结转移的准确性[26]。此外，利用红外线技术检测SLN已成为目前研究的热点[27]。

尽管胃癌的淋巴回流具有多向性和可变性，但80%～90%的早期胃癌淋巴结转移出现在第一站淋巴结[3]。一项单中心研究[27]报道早期胃癌的SLN检出率、诊断淋巴结转移的敏感性和准确性分别为55%～100%、40%～100%和70%～100%。Yan等[25]的一项前瞻性多中心研究显示，利用纳米碳进行SLNB诊断早期胃癌淋巴结转移的敏感性、特异性和准确性分别为90%、100%和98.9%。说明SLNB对判断早期胃癌淋巴结转移具有一定价值。

2. 前哨淋巴结导航手术(sentinel node navigation surgery, SNNS)：SNNS是通过SLNB检测的SLN状态而选择性实施范围缩小的淋巴结清扫和保留功能胃的切除术，是一种低侵袭性手术，可减少术后并发症，提高患者的生活质量。目前SNNS治疗早期胃癌的研究取得了巨大进展[27-29]，已实现SNNS辅助腹腔镜胃癌切除术、楔状切除术、袖状切除术等，未来有望联合EMR/ESD用于胃癌的治疗。

然而，SLNB判断早期胃癌淋巴结转移存在一定的假阴性率，约为2.6%～17%[30]，其原因可能为跳跃转移、淋巴管阻塞、具体操作不当、病理技术受限等。常规术中冰冻切片HE染色并不能发现潜在的淋巴结微转移，是造成假阴性的主要原因，研究报道早期胃癌的淋巴结微转移率约为8%～34%[31]。SLN微转移检测对指导术中淋巴结清扫范围、术后精确的临床分期和综合治疗具有重要意义。其他检测方法如免疫组化染色、RT-PCR等目前还处于研究阶段，未应用于临床。此外，SLNB技术难度大，对操作者的要求高，且在早期胃癌中的适应证尚无统一标准，仍需大规模前瞻性多中心研究进一步探讨其在早期胃癌中的可行性。

三、分子标记物检测

胃癌淋巴结转移相关分子标记物的检测已成为近年研究的热点，目前已发现多个相关的分子标记物，包括E-钙黏蛋白、整合素、骨桥蛋白、金属基质蛋白酶(MMP)、转化生长因子(TGF)-β、血管内皮生长因子(VEGF)等，但特异性并不高，导致临床应用受限，且作用机制亦未完全阐明。因此，筛选敏感性和特异性较高的分子标记物，有助于判断早期胃癌淋巴结转移情况，指导手术方式的选择，并针对特异性抗体进行靶向治疗，从而改善患者的预后。本课题组的前期研究[32]发现胃癌伴淋巴结转移组中巨噬细胞加帽蛋白(macrophage-capping protein, CapG)表达显著高于胃癌不伴淋巴结转移组，推测CapG可能在胃癌淋巴结转移过程中发挥一定的作用。进一步对CapG促进胃癌淋巴结转移机制的研究[33]发现，CapG过表达对AGS胃癌细胞的生长和增殖无明显影响，但能促进胃癌细胞迁移。Ichikawa等[34]亦证实CapG在伴有淋巴结转移的胃癌组织中表达上调，并通过体外实验观察到CapG表达下调后，胃癌细胞的运动能力显著降低，但对细胞增殖无明显影响。Okugawa等[35]发现酪氨酸激酶受体B(tyrosine kinase receptor B, TrkB)在胃癌组织和转移性淋巴结中高表达，导致失巢凋亡抵抗，使肿瘤表现出更强的侵袭能力。赵梅莘等[36]表明伴淋巴结转移的胃癌中TrkB表达明显高于无淋巴结转移者(P=0.003)，多因素分析显示TrkB是胃癌淋巴结转移的独立危险因素。此外，Taban等[37]利用免疫组化和RNAscope法均发现胃癌中同源盒基因转录因子1(prospero homeobox protein l, Prox-1)表达明显高于正常组织，且与淋巴结转移有关(P=0.033)，淋巴管内癌栓和受侵犯神经的癌细胞中亦有Prox-1表达。体外研究[38]进一步证实Prox-1敲除后可诱导胃癌细胞凋亡、抑制细胞增殖、减少淋巴管生成等过程，提示Prox-1可能促进胃癌淋巴结转移和扩散。目前还发现许多与胃癌淋巴结转移有关的分子标记物，但具体作用机制尚不明确，需进一步研究探索。

四、小结与展望

早期胃癌的预后较好，有无淋巴结转移是影响患者治疗方式选择和预后评估的重要因素。术前、术中准确判断淋巴结状态可避免不必要的淋巴结清扫并缩小手术范围，显著提高术后生活质量。EUS、CT等影像学检查是临床上较为常用的判断胃癌淋巴结转移的方法，但敏感性和特异性均不令人满意，尤其难以发现早期胃癌的淋巴结转移，存在一定局限性。SLNB是一项能准确评估早期胃癌淋巴结转移状态的新技术，在此基础上发展起来的SNNS因可减小手术创伤、提高生活质量而有望成为当今外科治疗早期胃癌的新趋势，但仍需大规模多中心研究进一步验证。淋巴结转移标记物检测可为早期正确判断胃癌淋巴结转移提供理论依据，对治疗方式选择和评估预后具有重要意义，但目前主要处于实验室阶段，还未真正应用于临床。由此可见，目前临床诊断早期胃癌淋巴结转移仍存在一定的困难，相信随着微创技术和分子生物学技术的不断成熟和发展，未来会出现更多精确判断早期胃癌淋巴结转移的方法和技术，对早期胃癌患者的个体化治疗具有重要指导意义。

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