早期近、远端胃癌淋巴结转移差异以及内镜下切除指征的探讨

刘　飞　王　雷

南京大学医学院附属鼓楼医院消化科(210008)

近年远端胃癌的发病率因对幽门螺杆菌的有效根除而大幅下降，但近端胃癌的发病率呈上升的趋势，越来越多的研究表明近端胃癌具有独特的生物学特性[1-3]。但目前关于近端胃癌与远端胃癌的研究较少考虑到早期胃癌这一特殊临床分期。本研究通过回顾性分析接受胃癌根治术的早期胃癌患者的临床资料，旨在总结早期近、远端胃癌的临床病理特征并分析其与淋巴结转移的关系，从而为制定合适的治疗方案提供依据。

对象与方法

一、研究对象

选取2013年6月—2016年6月在南京大学医学院附属鼓楼医院接受胃癌根治术的早期胃癌患者，诊断由术后病理检查证实。排除标准：①胃内≥2个癌灶；②有胃部手术史或残胃癌；③术前合并其他部位恶性肿瘤；④临床资料不全。

二、研究方法

本研究为回顾性分析，记录患者的性别、年龄，肿瘤部位、肿瘤大小、大体类型、浸润深度、分化程度、淋巴结转移、溃疡、脉管浸润等情况。肿瘤大小按最大直径计算。大体类型分型参考巴黎标准，分为隆起型(Ⅰ和Ⅱa型)、平坦型(Ⅱb型)、凹陷型(ⅡC和Ⅲ型)。组织学分型分为分化型(中-高分化管状腺癌、乳头状腺癌)和未分化型(低分化腺癌、黏液腺癌、印戒细胞癌)。参照陈志新等[4]的分类方法，将贲门、胃底部癌归为近端胃癌，胃体、胃角、胃窦部癌归为远端胃癌。比较早期近、远端胃癌的临床病理特征并分析淋巴结转移的危险因素。

三、统计学分析

采用SPSS 21.0统计软件。计数资料以率或百分比表示，组间比较采用χ2检验，多因素分析采用Logistic回归模型。P<0.05为差异有统计学意义。

结　　果

一、早期近、远端胃癌临床病理特征的比较

共纳入420例早期胃癌患者，其中男286例，女134例；年龄23～85岁，平均59.7岁；早期近端胃癌101例(贲门99例，胃底2例)，早期远端胃癌319例(胃体97例，胃角53例，胃窦169例)。早期胃癌总淋巴结转移率为18.6%(78/420)，其中黏膜内癌淋巴结转移率为7.7%(15/195)，黏膜下癌为28.0%(63/225)。早期近端胃癌与早期远端胃癌患者的性别、年龄、组织分化程度、是否合并溃疡和淋巴结转移相比差异均有统计学意义(P<0.05)，而两组肿瘤大小、大体类型、浸润深度、脉管浸润均无明显差异(P>0.05)(表1)。

表1　早期近、远端胃癌患者的临床病理特征比较 n (%)

二、淋巴结转移的危险因素

单因素分析显示肿瘤部位、肿瘤大小、浸润深度、组织分化程度和脉管浸润与早期胃癌淋巴结转移显著相关(P<0.05)(表2)。多因素分析显示肿瘤部位、浸润深度、组织分化程度和脉管浸润为早期胃癌患者淋巴结转移的独立危险因素(P<0.05)(表3)。

黏膜内、直径≤2 cm、分化型、无脉管浸润的近端胃癌淋巴结转移率为0，而远端胃癌淋巴结转移率为6.5%(4/62)；黏膜内、分化型、无脉管浸润的近端胃癌淋巴结转移率为2.8%(1/36)，远端胃癌为 8.3%(8/96)(表4)。

表2　早期胃癌患者淋巴结转移的单因素分析n (%)

表3　早期胃癌患者淋巴结转移的多因素分析

表4根据肿瘤浸润深度、肿瘤大小、分化程度、脉管浸润和肿瘤部位分析淋巴结转移结果

浸润深度肿瘤大小分化程度脉管浸润淋巴结转移情况近端(n/N)远端(n/N)黏膜层≤2cm分化-0/244/62未分化-0/33/39>2cm分化-1/124/32+0/00/1未分化-0/03/21+0/00/1黏膜下层≤2cm分化-2/293/40+1/24/8未分化-0/511/21+0/14/7>2cm分化-1/1510/39+3/511/16未分化-2/36/26+0/25/6

讨　　论

近年随着消化内镜技术，尤其是放大内镜、窄带成像内镜、色素内镜等的发展，早期胃癌的检出率逐渐升高。胃癌根治术目前仍是治疗早期胃癌的标准术式，但其创伤大、并发症多，为提高患者的生存质量，对于淋巴结转移风险较低的早期胃癌患者可考虑行内镜下黏膜切除术(EMR)和内镜黏膜下剥离术(ESD)等内镜下微创治疗。目前有研究表明近端胃癌具有与其他部位胃癌不同的临床、生物学行为。本研究结果显示，与早期远端胃癌相比，早期近端胃癌更常见于男性、年龄≥60岁、不伴溃疡的患者，且早期近端胃癌以分化型癌更多见，淋巴结转移率较低。这与Huang等[2]的研究结果一致。日本一项针对293例早期胃癌患者的研究[5]结果显示，49例近端胃癌患者的临床病理特征与远端胃癌明显不同。瑞典大样本流行病学研究[6]显示，近端胃贲门癌的发病率与胃食管反流病的发病率呈正相关，提示胃食管反流病可能是其主要致病因素。Huang等[2]的研究表明近端胃癌幽门螺杆菌感染率明显低于远端胃癌(55.1%对77.2%)。基于近、远端胃癌临床病理学上的差异，Gertler等[7]和Shah等[8]均认为应将近端胃癌作为不同于远端胃癌的胃癌类型。关于近、远端胃癌临床病理差异的具体机制有待进一步深入研究。

多数文献报道早期胃癌的淋巴结转移与浸润深度密切相关，黏膜下癌的淋巴结转移率明显高于黏膜内癌，但对癌灶大小、组织学分型、大体类型影响的意见不一。Lo等[9]和Nakamura等[10]均发现早期胃癌淋巴结转移与浸润深度和肿瘤大小相关，但与组织学分型无关；而Shen等[11]对410例早期胃癌患者的研究发现，淋巴结转移与大体类型、组织学分型、肿瘤大小和浸润深度均相关。本研究行单因素和多因素分析发现，肿瘤部位、浸润深度、组织学分型和脉管浸润是淋巴结转移的独立危险因素，这与Folli等[12]和范晓飞等[13]的研究结果基本一致。目前各地区关于早期胃癌临床病理特征与淋巴结转移关系的研究结果仍存在差异，需行大规模、多中心研究进一步证实。

本研究进一步分析发现，黏膜内、直径≤2 cm、分化型、无脉管浸润的近端胃癌未见淋巴结转移，而远端胃癌淋巴结转移率为6.5%；黏膜内、分化型、无脉管浸润的近端胃癌淋巴结转移率为2.8%，明显低于远端胃癌(8.3%)。由此可见，在同样的临床病理条件下，早期近端胃癌更适于行内镜下切除术治疗。本研究中，脉管浸润49例，其中28例发生淋巴结转移，淋巴结转移率高达57.1%，提示脉管浸润是淋巴结转移的高危因素。因此，对于拟行或已行内镜下切除术治疗的患者，应密切关注术前活检病理和内镜下切除病灶是否存在脉管浸润，以确定是否行内镜手术或进一步追加胃癌根治术。

虽然本研究证实早期近端胃癌更适合行内镜下切除治疗，但仍存在一定的局限性和不足。首先，本研究是基于外科手术切除结果的一项回顾性分析，而ESD术前活检结果可能与术后病理并不完全一致[14]，且不易在活检标本中观察到脉管肿瘤浸润情况。对于已行内镜下切除术治疗的患者，需密切注意是否存在脉管肿瘤浸润，以判断是否需追加手术治疗。其次，本研究未对黏膜下层不同深度的淋巴结转移情况进行分析，不同黏膜下层浸润深度时，近、远端胃癌的淋巴结转移也可能存在差异。因此，仍需大样本随机对照研究来进一步分析内镜切除和外科手术对早期近端胃癌长期预后的影响。

综上所述，早期近端胃癌的临床病理特征与早期远端胃癌存在明显差异，黏膜内、分化型、无脉管浸润的近端胃癌更适合行内镜下切除术，但术后需长期密切随访，如内镜切除的病灶中发现脉管肿瘤浸润或有癌组织残留，则需及时追加手术治疗。

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