精神心理因素在溃疡性结肠炎中作用的研究进展

刘忻颖　陈胜良

上海交通大学医学院附属仁济医院消化内科　上海市消化疾病研究所(200001)

溃疡性结肠炎(ulcerative colitis, UC)是一种累及结直肠的慢性非特异性炎症性疾病，其病因和发病机制尚未完全明确，主要由肠黏膜免疫调节异常所致，并与遗传、环境、肠道感染等因素有关。近年随着我国经济发展以及国人生活方式的改变，UC发病率呈明显上升趋势[1-2]，其主要症状包括腹痛、腹泻、反复脓血便以及肠外表现等。多次结肠镜检查以及激素、免疫抑制剂等药物治疗均可对患者造成不同程度的精神心理影响。研究发现精神心理障碍是UC发病的危险因素之一，UC患者精神心理障碍的发生率高于非炎症性肠病(inflammatory bowel disease, IBD)的慢性肠道疾病患者，不良精神心理状态亦可增加UC的复发风险[3]。精神心理障碍还可影响UC患者的生活质量和社会功能，降低患者对治疗的依从性，进而延长病程，影响预后。本文就精神心理因素在UC中作用的研究进展作一综述。

一、UC患者的精神心理状况

1. 焦虑、抑郁症状明显：UC患者焦虑、抑郁症状明显，且常与病情严重程度相关。Neuendorf等[4]的一项系统综述表明，截至2014年3月的相关研究中，UC患者抑郁症发生率为16.7%(12.0%, 21.4%)(P<0.001, I2=96%)，焦虑症发生率为35.1%(30.5%, 39.7%)(P<0.000 1, I2=97.6%)；IBD患者的抑郁症发生率是世界抑郁症发生率(5.9%)[5]的2～4倍，焦虑症发生率是世界焦虑症发生率(7.3%)[6]的2～5倍；与疾病缓解期相比，活动期患者焦虑症、抑郁症发生率明显上升。一项关于缓解期UC患者精神心理状况的调查评估[包括自我报告调查问卷、医院焦虑和抑郁评分量表、社会经济评分量表、克罗恩病(Crohn’s disease, CD)和UC相关知识评分问卷等]显示，低收入是造成UC患者抑郁症发生率上升的原因之一[7]。UC治疗药物(如抗菌药物、糖皮质激素、免疫抑制剂等)本身亦可引发焦虑、抑郁等不良反应[8]，因此患者在药物治疗过程中的精神心理障碍不容忽视。此外，手术治疗亦为UC患者焦虑、抑郁症状发生的原因之一。一项多中心队列研究[9]纳入530例接受肠切除手术治疗的UC患者(术前无抑郁症状)，发现其术后5年抑郁症发生率为11%，焦虑症发生率亦明显上升，推测这种术后精神心理障碍可能与回肠袋的使用以及憩室炎发生有关。一项回顾性研究[10]对回肠贮袋肛管吻合术后UC患者的精神心理障碍发生率及其相关因素等进行分析，发现UC患者的焦虑程度高于一般人群(P﹤0.01)，但抑郁等负面精神症状发生率未见明显升高，推测可能与样本量较少有关。此外，随着我国人口老龄化日益严重，老年UC患者逐渐增加。Velonias等[11]的一项单中心、前瞻性研究通过分析1 607例UC和CD患者的调查问卷，包括短期炎症性肠病问卷(short inflammatory bowel disease questionnaire, SIBDQ)、一般健康调查问卷、心理健康状况评分问卷等，比较60岁以上与60岁以下患者的心理状况差异，发现60岁以上患者的SIBDQ评分较高，其心理压力较大，身体不适感亦更明显。

2. 其他心理疾病：UC患者常存在内向、敏感、抑郁、焦虑、易怒等心理障碍，情绪多不稳定，对人际关系敏感[12]，对外界刺激反应强烈，且环境适应能力较差。一项针对UC患者生活质量的调查发现，该病对患者的影响多为全身性，患者易产生疲劳、乏力、睡眠障碍、全身不适等症状，很少自发倾诉抑郁、焦虑等情绪，多以躯体不适感来隐藏其真实情绪，从而影响患者的正常社会活动和家庭幸福[13]。由于需反复住院、就医，很多患者常产生“疾病永远不会好”等负面情绪，使其正常社交行为受到限制[14]。相关系统综述显示UC和CD患者强迫症发生率为9.4%，明显高于世界强迫症发生率(2%)；惊恐障碍发生率为1.6%，明显高于世界惊恐障碍发生率(0.9%)[4]。然而，目前针对UC患者精神心理障碍的文献报道较少，UC引发的其他心理疾病发生情况仍需更多研究数据加以明确。

二、UC患者精神心理障碍与疾病加重、复发的关系

目前针对精神心理障碍导致UC病情加重、复发的研究多为短期、小样本、前瞻性试验，由于观察周期和检测指标不一致，焦虑、抑郁等症状与UC活动性之间的关系仍存在争议[15]。一项纳入763 449例UC患者的大样本研究[16]发现，1994年至2009年期间UC患者的精神心理障碍发生率显著增高，且UC发病前后出现的精神心理障碍均对UC进展有一定影响，表明精神心理障碍与UC之间可能存在病因学关系。Mikocka-Walus等[17]的一项大样本、前瞻性队列研究纳入 2 007例IBD患者，以医院焦虑和抑郁量表(hospital anxiety and depression scale)对其进行测评，发现抑郁症状与UC临床复发之间存在显著相关性，而焦虑症状与UC临床复发之间无明显相关性。焦虑症状虽常与抑郁、心理压力并存，但焦虑症状多为起伏性，而抑郁症状常呈持续性，因此可能影响UC患者对治疗的依从性，进而延长病程，影响疾病预后。压力常被认为是诱发UC的原因之一[18]，其覆盖面广，可来源于日常生活、突发事件等。研究发现高达75%的IBD患者病情进展可能与压力有关[19-20]，而压力及其伴发的焦虑、抑郁等精神心理障碍可导致UC患者症状恶化以及病情加重[21]。Heikkilä等[22]的一项meta分析纳入 95 379 例IBD患者，以哥本哈根社会心理问卷(Copenhagen psychosocial questionnaire, COPSOQ)Ⅰ、Ⅱ等对其进行测评，发现在排除性别、社会经济地位、吸烟、体质指数等因素后，与工作有关的精神心理压力并不是诱发UC的危险因素，但并不排除IBD患者在患病期间常可感受到压力[23-24]，且这类压力可引发相应临床症状或加重病情[25]。通过对UC患者的精神心理状况和生活质量进行调查，有助于全面评估患者的病情和治疗效果。

三、UC患者精神心理状况干预现状

针对UC治疗的指南提出，当UC患者合并焦虑、抑郁等精神心理障碍时，可使用相应的抗精神病药对其进行治疗，并建议实施精神心理干预[26]。

1. 抗精神病药的使用：对焦虑、抑郁症状显著的UC患者，可使用相应的药物治疗，如麻醉性镇痛药、非麻醉性镇痛药、抗焦虑药、镇静催眠药、抗抑郁药等。已有研究证实抗抑郁药可有效降低IBD的活动性，缓解患者胃肠道症状以及焦虑、抑郁等精神心理症状[27]。一项关于抗精神病药对IBD疗效的随机对照试验表明，度洛西汀可有效缓解UC患者焦虑、抑郁情绪，并在一定程度上改善疾病严重程度和患者生活质量[28]。一项回顾性研究[29]纳入了14例经低剂量三环类抗抑郁药治疗的UC患者，发现与治疗前相比，患者在抗抑郁药治疗后一年内的UC复发率和类固醇类药物使用率均显著降低(P<0.05)。多项研究[27,29]认为，抗精神病药在改善UC患者精神心理障碍的同时，可减少其内镜检查频率和住院次数，降低疾病活动指数评分，提高生活质量和幸福指数，临床疗效较好。Yanartas等[30]的研究纳入了67例IBD合并精神心理障碍(根据DSM-Ⅳ标准诊断)患者，分析其在使用抗精神病药治疗后的症状改善情况；47例患者(A组)完成治疗，20例患者(B组)未完成治疗，其中抗抑郁药使用情况如下：舍曲林(21%)、艾司西酞普兰(15.8%)、安非他酮(12.3%)、米氮平(12.3%)、帕罗西汀(10.6%)、文拉法辛(5.2%)、度洛西汀(3.5%)、氟伏沙明(1.8%)、舍曲林+米氮平(7%)，艾司西酞普兰+曲唑酮(5.2%)、文拉法辛+米氮平(1.8%)、舍曲林+喹硫平(3.5%)；治疗后6个月的随访发现A组患者的精神心理障碍严重程度和UC活动情况均明显改善；与抗抑郁药使用有关的不良反应发生率为33.3%，多为嗜睡、疲劳、性功能障碍、体质量增加、失眠、焦虑、恶心等；仅极少数患者停止服用抗抑郁药，且A组停药者的症状和病情未得到改善。该研究认为抗抑郁药是耐受性好且不良反应少的IBD合并精神心理障碍治疗药物。对精神心理障碍患者有效的中枢神经药物主要包括非典型抗精神分裂症药物、选择性5-羟色胺再摄取抑制剂(SSRI)、5-羟色胺-去甲肾上腺素再摄取抑制剂(SNRI)、去甲肾上腺素能和特异性5-羟色胺能抗抑郁药(NaSSA)等[31]，然而目前尚未有消化专科医师对UC合并精神心理障碍患者使用此类药物的治疗共识。当UC患者的精神心理障碍严重程度接近或达到精神专科显性诊断时，应及时转诊或联系精神专科会诊，以提供必要的治疗指导。

2. 精神心理干预：精神心理干预的目的在于帮助患者树立治疗信心，缓解其消极情绪。已有研究[32]证实认知行为疗法(cognitive-behavioral therapy, CBT)对IBD患者的焦虑、抑郁症状有一定疗效，且对疾病病程具有潜在影响。然而，von Wietersheim等[33]通过分析传统心理干预治疗对IBD患者的疗效，发现精神心理干预对疾病病情无明显影响，但在一定条件下可对患者的精神心理障碍(如焦虑、抑郁等)发挥积极作用，因此并非所有IBD患者均适用于精神心理干预治疗。Bennebroek Evertsz’等[34]的一项研究表明，精神心理干预治疗无效的原因可能与目前接受该类治疗的患者比例过低有关，伴有高度焦虑或抑郁症状的IBD患者中，仅17.9%接受精神心理干预治疗，10.5%服用抗抑郁药，7.4%服用抗焦虑药，3%同时服用抗抑郁药和抗焦虑药。Mikocka-Walus等[14]的一项描述性调查研究纳入了12例接受抗抑郁药治疗的CD患者，采用半开放式深入访谈和定性内容分析法来评估其心理健康状况，发现精神心理干预治疗一方面可因医患双方的不信任而导致患者焦虑症状加重，另一方面亦可因医患双方的有效沟通而发挥改善患者病情的作用，进而提升患者自我解压的能力，延缓疾病复发。精神心理干预治疗可作为部分IBD患者疾病复发的预防措施，但其确切疗效仍需进一步定量研究加以验证[14]。

四、结语

精神心理因素在UC发生、发展、复发中起有重要作用，UC患者的精神心理障碍发生率较高。在UC的临床诊治过程中，不可忽视精神心理因素对患者病情的影响；在处理患者胃肠道症状和躯体反应的同时，注意改善其精神心理障碍才能获得更好的临床疗效。抗精神病药的使用有助于维护UC患者心理健康，改善胃肠道症状，提高生活质量，并预防疾病复发。针对UC诊断和治疗的国际指南认为，在UC治疗过程中，可对患者予以一定的精神心理干预治疗[26,35]。目前已有研究多针对精神心理障碍严重的UC患者，因此多中心、大样本的定量研究以及广泛的人群类别纳入可作为未来研究的方向。随着对精神心理因素在UC中作用研究的深入，有望为临床医师提供更多治疗依据，从而更好地改善UC患者的生活质量。

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