超早期和早期肠内营养对老年肥胖重度急性胰腺炎疗效的对比研究

宁月季 潘 琦 毛伯能 陈国昌 刘 芊 许新芳

江苏省宜兴市人民医院消化内科(214200)

·短篇论著·

超早期和早期肠内营养对老年肥胖重度急性胰腺炎疗效的对比研究

宁月季 潘 琦 毛伯能 陈国昌 刘 芊 许新芳*

江苏省宜兴市人民医院消化内科(214200)

早期给予肠内营养可改善重度急性胰腺炎(SAP)患者肠黏膜屏障、减少感染和并发症；但何时开始肠内营养目前仍存在争议。目的探讨不同肠内营养开始时间对老年肥胖SAP患者的治疗效果。方法回顾性分析接受超早期肠内营养(A组)和早期肠内营养(B组)患者的临床疗效、住院时间、住院费用和并发症发生率以及治疗前后血清炎症因子水平。结果A组总有效率高于B组，但差异无统计学意义(90.9%对79.2%，χ2=1.227，P>0.05)。与B组相比，A组治疗后血、尿淀粉酶恢复正常时间以及住院时间显著缩短，住院费用明显降低(P<0.05)；腹痛、腹胀、呕吐和发热症状消失时间显著缩短(P<0.05)；血清炎症因子IL-6、TNF-α和CRP水平显著降低(P<0.05)；感染率发生率显著降低(P<0.05)。结论与早期肠内营养组相比，超早期肠内营养对于老年肥胖SAP患者疗效更佳，且具有住院时间较短、费用更低的优点。

重度急性胰腺炎； 老年人； 肥胖； 超早期肠内营养； 治疗

重度急性胰腺炎(severe acute pancreatitis, SAP)常继发感染、休克和多器官功能障碍综合征(MODS)，病死率高达10%～30%[1]。SAP患者因病情危重且病程较长、体内代谢亢进、高蛋白分解代谢率，极易导致营养不良，临床多采用早期营养支持治疗来改善患者功能状态[2]。多项研究[3-4]已证实，与肠外营养支持治疗相比，早期肠内营养支持治疗可显著改善肠黏膜屏障功能，明显减少感染等并发症的发生以及可提高机体免疫功能，缩短住院时间，促进患者康复。近年有研究[5]对SAP患者进行超早期(入院禁食24 h开始肠内营养)肠内营养支持，与早期肠内营养支持治疗相比，超早期肠内营养支持治疗可明显降低菌群失调发生率和感染率。年龄、病因等是影响SAP病情的主要临床指标，既往研究[6]发现肥胖SAP患者的预后相对更差。目前对老年肥胖SAP患者于何种时机进行肠内营养支持，还鲜见临床报道。本研究通过给予老年肥胖SAP患者超早期或早期肠内营养支持治疗，旨在探讨给予患者肠内营养支持的时机，以期为SAP的临床治疗提供一定的依据。

对象与方法

一、临床资料

收集2014年10月—2017年3月在江苏省宜兴市人民医院给予早期/超早期肠内营养支持治疗的46例老年肥胖SAP患者的临床资料。其中男28例，女18例；年龄61～79岁，平均(68.10±7.20)岁；按病因分类，酒精性8例，胆源性23例，暴饮暴食11例，其他4例。所有患者在治疗前均详细告知两种治疗方案的特点，自愿选择早期肠内营养或超早期肠内营养支持治疗，其中超早期肠内营养组(A组)22例和早期肠内营养组(B组)24例。纳入标准：①符合SAP诊疗指南[7]的标准者；②年龄≥60岁且体重指数(BMI)≥28 kg/m2者；③发病后72 h内入院者；④临床资料完整者；⑤入院后2周内未实行手术治疗者。排除标准：①既往有胰腺炎病史者；②合并胆胰系统肿瘤者；③入院前已行手术治疗者；④伴严重心脑血管、肝肾功能不全者；⑤不配合治疗依从性差者。

二、治疗方法

两组患者在入院后均给予禁食、禁饮、维持水电解质平衡、必要时胃肠减压、抑制胰酶分泌、抑制胰酶活性以及抗菌药物预防感染等综合治疗。A组患者入院后禁食24 h，胃镜下放置鼻空肠管(于Treitz韧带以下30～40 cm处固定)，先试滴温0.9% NaCl溶液500～1 000 mL无明显不适后逐渐改为匀速24 h滴入肠内营养混悬液(商品名：百普力，纽迪希亚制药有限公司生产)，次日加量的同时减少肠外营养支持，直至给予全肠内营养支持治疗(30 kcal·kg-1·d-1)，含氮量0.25 g·kg-1·d-1。B组入院后禁食72 h，行肠内营养，方法和步骤同上。在肠内营养支持治疗过程中，需视具体情况而调节剂量和滴速，且遵循剂量由小到大、浓度由低到高的原则，如患者无明显腹部症状，血尿淀粉酶降至正常以及经彩超、CT提示胰周炎性渗出明显吸收后，可逐渐开放饮食直至停用肠内营养支持。

三、观察指标

分析比较两组患者治疗前后的一般资料如性别、年龄、BMI、病因、APACHEⅡ和Ranson评分、临床疗效、住院时间、住院费用、血尿淀粉酶恢复时间、胃肠道症状消失时间、感染率、病死率和并发症发生率以及血清炎症因子白细胞介素(IL)-6、肿瘤坏死因子(TNF)-α和CRP水平。IL-6和TNF-α的检测采用ELISA法，CRP的检测采用乳胶凝集反应法。

疗效评价标准[7]：显效：腹痛、腹胀、呕吐、发热等症状消失，血、尿淀粉酶恢复正常且彩超或CT等影像学检查示胰腺水肿明显改善；有效：腹痛、腹胀、呕吐、发热等症状显著改善，血、尿淀粉酶水平明显下降且彩超或CT等影像学检查示胰腺水肿有一定改善；无效：症状、实验室和影像学检查结果均未显示明显改善。治疗总有效率=显效率+有效率。

四、统计学分析

结 果

一、一般资料比较

两组患者治疗前一般资料如性别、年龄、BMI、病因、APACHEⅡ评分、Ranson评分、血淀粉酶、尿淀粉酶水平相比差异无统计学意义(P>0.05)(表1)，具有可比性。

二、临床疗效和住院时间比较

A组治疗后显效15例，有效5例，无效2例；B组显效9例，有效10例，无效5例。A组治疗总有效率略高于B组，但差异无统计学意义(90.9%对79.2%，χ2=1.227，P>0.05)。与B组相比，A组治疗后血、尿淀粉酶恢复正常时间以及住院时间显著缩短，住院费用明显降低(P<0.05)(表2)。

三、临床症状消失时间比较

A组腹痛、腹胀、呕吐和发热症状消失时间均较B组显著缩短(P<0.05)(表3)。

四、血清炎症因子水平比较

治疗前，两组患者血清炎症因子IL-6、TNF-α和CRP水平差异无统计学意义(P>0.05)；治疗后，A组IL-6、TNF-α和CRP水平显著低于B组(P<0.05)(表4)。

五、感染率、并发症发生率和病死率比较

两组患者并发症如急性呼吸窘迫症(ARDS)、MODS、胰腺假性囊肿、高血糖症、消化道出血和病死率相比差异无统计学意义(P>0.05)；但A组感染率发生率显著低于B组(P<0.05)(表5)。

表1 两组患者一般资料比较

表2 两组患者血尿淀粉酶以及住院时间和费用比较

表3 两组患者临床症状消失时间比较

表4 两组患者治疗前后血清炎症因子水平比较

表5 两组患者感染率、并发症发生率和病死率比较n(%)

讨 论

越来越多的临床研究发现早期手术治疗并不能阻止SAP引起的机体应激状态和炎症反应导致的病理生理进程，也不能降低SAP的并发症率和病死率[8]。给予SAP患者完全胃肠外营养支持，在整个治疗过程中禁食、禁饮，可使胰腺代谢处于静止、休息状态。但越来越多的研究发现全胃肠外静脉营养支持治疗的不良反应日益显现，如可导致胃肠黏膜屏障损伤、肠道内菌群失调或易位，从而促进全身炎症反应综合征的发生，继而发生多器官、多部位感染以及ARDS和MODS等并发症，导致病死率较高[9]。

越来越多的学者认为肠内营养支持更符合机体正常生理代谢需要，且通过空肠营养并不会促进胰腺分泌增加，并可改善肠黏膜屏障功能和肠黏膜免疫系统功能从而避免细菌和内毒素易位，降低肠源性感染的发生率[10]。但对于肠内营养的开始时机尚未达成共识。Eatock等[11]对26例SAP患者入院后48 h内通过鼻空肠置管给予肠内营养，发现22例患者耐受良好，未出现病情恶化情况。Kalfarentzos等[12]在SAP患者入院72 h后给予肠内营养支持治疗，患者病情较稳定，未出现明显加重现象。Rosendahl[13]的研究表明，SAP发病24 h内行肠内营养支持治疗的病死率和感染率较发病72 h时行肠内营养治疗均显著下降。

近年老年SAP的发生率日益升高，因老年人各脏器处于衰退状态、代偿功能差，并常合并多种内科疾病以及免疫力低下等因素，导致老年SAP更易出现机体代谢紊乱、负氮平衡更严重，肠源性感染和MODS发生率也较高[14]。肥胖患者常合并高脂血症且肥胖SAP患者机体抵抗力和耐受力均较差，继发感染率较高，研究表明肥胖是影响SAP预后的重要指标。

本研究中，接受超早期肠内营养和早期肠内营养的SAP患者的基本资料无明显差异，具有可比性。超早期肠内营养组的治疗总有效率略高于早期肠内营养组，但差异无统计学意义(90.9%对79.2%，χ2=1.227，P>0.05)。但本研究样本量较小，该结论仍需进一步研究证实。黄朋等[15]的研究发现，与常规治疗方案相比，生长抑素结合早期肠内营养治疗SAP患者的腹胀、腹痛、呕吐和发热消失时间均显著缩短。本研究发现超早期肠内营养组患者腹痛、腹胀、呕吐和发热症状消失时间较早期肠内营养组显著缩短，表明超早期肠内营养可促进胃肠功能恢复。本研究还发现，治疗后超早期肠内营养组IL-6、TNF-α和CRP水平显著低于早期肠内营养组，可能与入院24 h时给予肠内营养支持治疗可降低机体炎症应激反应有关，但具体机制目前尚不明确。超早期肠内营养组感染率发生率显著低于早期肠内营养组，表明超早期肠内营养支持治疗可降低肠源性感染的发生率，其原因可能为：①超早期肠内营养支持治疗可促进胃肠激素和免疫球蛋白分泌、增加胃肠道蠕动、血液供应和提高胃肠道免疫功能状态；②可促进肠黏膜屏障恢复，防止肠黏膜屏障破坏导致的黏膜通透性增加引起肠道细菌易位和内毒素转移入血[13]。本研究两组ARDS和MODS的发生率无明显差异(P>0.05)，推测原因可能为SAP是一种影响全身多系统、器官的疾病，其病理、生理过程非常复杂，涉及微循环障碍、细胞凋亡和白细胞过度激活等多重机制[7]。

综上所述，超早期肠内营养支持治疗可提高老年肥胖SAP患者的临床疗效、减轻炎症反应和降低感染率，并可缩短住院时间、减少住院费用；说明临床上对于此类患者应尽快开展肠内营养，以取得更好疗效和预后。但结论存在一定局限性，本研究为回顾性研究且为单中心，样本量较小，故仍需前瞻性、大样本、多中心、随机对照试验进一步证实。

1 路德荣, 张帮杰, 顾世玉, 等. 早期肠内营养联合清胰汤肠内滴注治疗急性重症胰腺炎疗效观察[J]. 新乡医学院学报, 2012, 29 (7): 535-537.

2 Wu XM, Liao YW, Wang HY, et al. When to initialize enteral nutrition in patients with severe acute pancreatitis? A retrospective review in a single institution experience (2003-2013)[J]. Pancreas, 2015, 44 (3): 507-511.

3 刘博, 王玉梅, 霍双, 等. 经空肠营养管给予免疫型肠内营养治疗重症急性胰腺炎的临床研究[J]. 疑难病杂志, 2017, 16 (1): 80-83, 86.

4 Jiang K, Chen XZ, Xia Q, et al. Early nasogastric enteral nutrition for severe acute pancreatitis: a systematic review[J]. World J Gastroenterol, 2007, 13 (39): 5253-5260.

5 申苏建, 徐昌隆, 王建嶂, 等. 不同肠内营养开始时间对重症急性胰腺炎治疗效果的影响[J]. 中华全科医学, 2013, 11 (12): 1853-1854.

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7 中华医学会外科学分会胰腺外科学组. 急性胰腺炎诊治指南(2014)[J]. 中国实用外科杂志, 2015, 35 (1): 4-7.

8 Baron TH. Managing severe acute pancreatitis[J]. Cleve Clin J Med, 2013, 80 (6): 354-359.

9 Dupont B, Musikas M, Dao MT, et al. Timing and Route of Enteral Nutrition in Severe Acute Pancreatitis? [J]. Pancreas, 2016, 45 (5): e20.

10 Peng L, Wu LG, Li B, et al. Early enteral nutrition improves intestinal immune barrier in a rat model of severe acute pancreatitis[J]. J Hepatobiliary Pancreat Sci, 2016, 23 (11): 681-687.

11 Eatock FC, Brombacher GD, Steven A, et al. Nasogastric feeding in severe acute pancreatitis may be practical and safe[J]. Int J Pancreatol, 2000, 28 (1): 23-29.

12 Kalfarentzos F, Kehagias J, Mead N, et al. Enteral nutrition is superior to parenteral nutrition in severe acute pancreatitis: results of a randomized prospective trial[J]. Br J Surg, 1997, 84 (12): 1665-1669.

13 Rosendahl J. Early or late enteral nutrition in severe acute pancreatitis? [Article in German] [J]. Z Gastroenterol, 2015, 53 (3): 244-245.

14 吴鹏飞, 苗毅, 李强, 等. 老年急性胰腺炎临床特点和治疗分析[J]. 中华老年多器官疾病杂志, 2015, 14 (4): 243-246.

15 黄朋, 方恋, 陈波, 等. 生长抑素结合早期肠内营养对重症急性胰腺炎患者治疗效果观察[J]. 现代消化及介入诊疗, 2016, 21 (6): 825-827.

ComparativeStudyonUltra-earlyandEarlyEnteralNutritionSupportinElderlyObesePatientsWithSevereAcutePancreatitis

NINGYueji,PANQi,MAOBoneng,CHENGuochang,LIUQian,XUXinfang.

DepartmentofGastroenterology,YixingPeople’sHospital,Yixing,JiangsuProvince(214200)

XU Xinfang, Email: xuxinfangyx@126.com

Background: Early administration of enteral nutrition can improve intestinal mucosal barrier in patients with severe acute pancreatitis (SAP), reduce infection and complications; but when should the enteral nutrition be started is still controversial.AimsTo study the effect of different initiation time of enteral nutrition on elderly obese patients with SAP.MethodsThe clinical efficacy, hospitalization time, hospitalization cost and the risk of complication were analyzed retrospectively in the two groups of patients with either ultra-early enteral nutrition (group A) or early enteral nutrition (group B), as well as the serum levels of inflammatory cytokines before and after treatment.ResultsNo significant difference in total effective rate was found between group A and group B (90.9%vs. 79.2%,χ2=1.227,P>0.05). Compared with group B, the recovery time of blood and urine amylase, and hospitalization time in group A were significantly shortened and the cost of hospitalization was significantly decreased (P<0.05). The time of abdominal pain, bloating, vomiting and fever in group A was significantly shorter than that in group B (P<0.05). After 14 days of treatment, levels of IL-6, TNF-α and CRP in group A were significantly lower than those in group B (P<0.05). The incidence of infection was significantly lower in group A than in group B (P<0.05).ConclusionsCompared with early enteral nutrition group, ultra-early enteral nutrition for elderly obese patients with SAP has better efficacy, and has a shorter hospital stay and lower hospitalization cost.

Severe Acute Pancreatitis; Aged; Obesity; Ultra-Early Enteral Nutrition; Therapy

10.3969/j.issn.1008-7125.2017.12.008

*本文通信作者，Email: xuxinfangyx@126.com

(2017-06-12收稿；2017-08-27修回)