针对高危人群结直肠癌伺机性筛查的可行性分析*

鹿志军 王伟强 蔡 欢 白彬彬 范占东&

中国人民解放军281医院消化内科1(066100)重庆市第七人民医院消化内科2 秦皇岛经济技术开发区医院内科3



·短篇论著·

针对高危人群结直肠癌伺机性筛查的可行性分析*

鹿志军1#王伟强2蔡 欢3白彬彬1范占东1&

中国人民解放军281医院消化内科1(066100)重庆市第七人民医院消化内科2秦皇岛经济技术开发区医院内科3

背景：对结直肠癌(CRC)及其癌前病变结直肠腺瘤(CRA)的筛查是降低CRC发病率的关键。伺机性筛查是适合中国国情的CRC筛查策略，针对高危人群的伺机性筛查可能进一步缩小筛查范围，节省卫生资源。目的：分析高危因素对CRC/CRA的预测价值，探讨针对高危人群的CRC伺机性筛查的可行性。方法：1 862例于2015年2月—2016年8月在中国人民解放军281医院接受结肠镜检查的门诊患者和健康体检者纳入研究。根据最新《中国早期结直肠癌及癌前病变筛查与诊治共识意见》中高危人群的判定标准，在检查前对受检者进行问卷调查，筛选出高危人群。以结肠镜检查结果为金标准，分析高危因素对CRC/CRA的预测价值。结果：共筛选出CRC/CRA高危个体468例(25.1%)，高危人群的CRC检出率显著高于非高危人群(17.5%对0.9%,P=0.000)。高危因素预测CRC的敏感性为87.2%，特异性为78.2%，阳性预测值为17.5%，阴性预测值为99.1%，漏诊率为12.8%；对于CRC/CRA，相应数据分别为83.2%、87.0%、57.3%、96.1%和16.8%。高危因素对CRC和CRC/CRA的相对危险度(RR)分别为20.35和14.78。结论：针对高危人群的CRC伺机性筛查可行性较高，适合目前我国国情。

结直肠肿瘤； 癌； 腺瘤； 危险因素； 伺机性筛查； 可行性研究

结直肠癌(colorectal cancer, CRC)是全世界范围内的常见恶性肿瘤之一，近年来，随着我国经济水平的提高和国人生活习惯的改变，CRC发病率和死亡率均呈上升趋势，2011年发病率和死亡率分别为23.03/10万和11.11/10万[1-2]。多数CRC患者发现时已属于中晚期，因此对CRC及其癌前病变结直肠腺瘤(colorectal adenoma, CRA)的筛查和早期诊断、早期治疗是降低CRC发病率、提高患者生存率的关键。然而，我国地域辽阔，人口众多，部分地区医疗卫生资源相对匮乏，显然针对无症状人群的大规模自然人群CRC筛查并不适合我国国情，即使在有条件开展的地区，亦存在筛查费用高、卫生资源消耗大、人群依从性差、实际筛查率低等问题。伺机性筛查(opportunistic screening)或称机会性筛查，是近年提出的一种新的CRC筛查模式，是一种基于临床的筛查，所针对的是门诊就诊或进行健康体检的个体，其目的主要在于早期检出CRC(包括部分癌前病变)，以提高治疗效果[3-5]。

中华医学会消化内镜学分会和消化病学分会于2015年发布了《中国早期结直肠癌及癌前病变筛查与诊治共识意见》[6]，推荐在初筛基础上确立CRC一般风险人群和高危人群，并给予不同筛查方案。针对高危人群的伺机性筛查可能进一步缩小筛查范围，节省卫生资源，对于其可行性，目前相关研究报道尚少。本研究对在中国人民解放军281医院接受结肠镜检查的患者和健康体检者进行CRC高危因素调查，筛选出高危人群，通过分析高危因素对CRC/CRA的预测价值，探讨针对高危人群的CRC伺机性筛查的可行性。

对象与方法

一、研究对象

连续纳入2015年2月—2016年8月中国人民解放军281医院符合标准的门诊就诊患者和健康体检者。纳入标准：①年龄≥50岁；②自愿接受CRC/CRA危险因素调查；③事先进行粪便隐血试验检查；④完成全结直肠检查。排除标准：①有结肠镜检查禁忌证；②肠道清洁度差，严重影响检查质量；③已明确诊断CRC或CRA，接受结肠镜下治疗或治疗后复查；④存在重度炎症性肠病、放射性肠炎；⑤因其他原因无法完成全结直肠检查。结果共纳入1 862例受检者，其中男性1 052例，女性810例，年龄50～86岁，平均(68.2±17.8)岁。研究方案经医院医学研究伦理委员会审核批准，研究对象均知情同意。

二、高危因素问卷调查表设计和高危人群判定标准

根据最新《中国早期结直肠癌及癌前病变筛查与诊治共识意见》中高危人群的判定标准设计《CRC/CRA高危因素问卷调查表》，符合以下任意一项者归为高危人群[6]：①粪便隐血阳性；②一级亲属有CRC病史；③以往有肠道腺瘤史；④本人有癌症史；⑤有排便习惯改变；⑥符合以下任意2项：慢性腹泻、慢性便秘、黏液血便、慢性阑尾炎或阑尾切除术史、慢性胆囊炎或胆囊切除术史、长期精神压抑、有报警症状。

三、问卷调查和数据录入

由2名指定的消化内科医师进行问卷调查，调查时点为预约结肠镜检查时或结肠镜检查前，采用与受检者面对面逐条询问的方式如实填写问卷，填写完毕后请受检者签字确认后收回。调查数据由2名研究者分别录入Excel软件，录入前对调查表进行核查，排除有逻辑错误的问卷。录入完成后，2名录入者进行双向校对，根据原始调查表修正不一致的数据，最终确立数据库。

四、统计学分析

应用SPSS 16.0统计学软件，对录入数据进行统计学分析。计数资料以百分率表示，建立2×2列表进行χ2检验，分析高危因素对CRC/CRA的预测价值，并计算相对危险度(RR)及其95% CI。P<0.05为差异有统计学意义。

结 果

一、高危个体检出率

1 862例接受高危因素调查者中共筛选出CRC/CRA高危个体468例(25.1%)。仅有一项高危因素的个体448例，其中高危因素①粪便隐血阳性66例(3.5%)，高危因素②一级亲属有CRC病史48例(2.6%)，高危因素③以往有肠道腺瘤史72例(3.9%)，高危因素④本人有癌症史38例(2.0%)，高危因素⑤有排便习惯改变96例(5.2%)，高危因素⑥ 128例(6.9%)；存在高危因素①～⑥中任意2项或2项以上的个体20例(1.1%)。

二、CRC/CRA检出率

1 862例接受高危因素调查者中通过全结直肠检查检出结直肠肿瘤322例，检出率为17.3%，其中CRC 94例，检出率为 5.0%，CRA 228例，检出率为12.2%。

三、高危因素对CRC/CRA的预测价值

468例高危个体中检出结直肠肿瘤268例，检出率为57.3%，1 394例非高危个体中检出结直肠肿瘤54例，检出率为3.9%，高危人群检出率显著高于非高危人群(χ2=698.3,P=0.000)。分别分析CRC和CRA的检出率，高危人群检出率亦显著高于非高危人群[CRC: 17.5%(82/468)对0.9%(12/1 394), χ2=202.9,P=0.000; CRA: 39.7%(186/468)对3.0%(42/1 394), χ2=439.9,P=0.000]。

以结肠镜检查结果为金标准，高危因素预测CRC的2×2四格表见表1，敏感性为87.2%，特异性为78.2%，阳性预测值为17.5%，阴性预测值为99.1%，漏诊率为12.8%。高危因素对CRC的RR为20.35(95% CI: 11.21～36.96)。

高危因素预测CRC/CRA的敏感性为83.2%，特异性为87.0%，阳性预测值为57.3%，阴性预测值为96.1%，漏诊率为16.8%(表1)。高危因素对CRC/CRA的RR为14.78(95% CI: 11.25～19.42)。

表1 高危因素与CRC/CRA检出情况四格表

讨 论

CRC及其癌前病变的筛查是我国“十一五”期间疾病防治工作的重点之一。然而，目前尚缺乏特异性高、价格低廉、适合大规模人群筛查的策略，CRC和CRA的确诊仍需行结肠镜检查，但结肠镜检查费用相对较高，患者痛苦大、依从性差，并不适用于一般人群的大规模筛查。伺机性筛查是一种基于门诊和社区医疗保健的筛查策略，筛查对象为主动进行健康体检的个体，或因其他疾病就诊，但存在CRC高危因素的个体；筛查方法包括直接进行结肠镜检查和两步法(粪便隐血阳性者或经调查判定为高危个体者进行结肠镜检查)，前者适用于高危个体，后者适用于一般个体。此种筛查模式缩小了筛查范围，减少了卫生人力、物力和财力的投入，受检者依从性远高于一般人群筛查，具有较高的效价比[7-8]，是适合我国国情的CRC筛查策略。此前，本课题组对2 868例中国人民解放军281医院门诊就诊患者进行CRC及其癌前病变的伺机性筛查，发现经调查判定为高危人群的个体结肠镜检查的依从性达到94.7%[9]。仅针对高危人群进行伺机性筛查进一步缩小了筛查范围，但其可行性仍有待研究。

本研究采用四格表法分析高危因素对CRC/CRA的预测作用，以探讨仅对高危人群进行CRC伺机性筛查的可行性。根据最新《中国早期结直肠癌及癌前病变筛查与诊治共识意见》中提出的CRC及其癌前病变的高危人群判定标准，对进行结肠镜检查的门诊患者和健康体检者事先进行高危因素调查，从中筛选出结直肠肿瘤高危人群。1 862例入组接受调查者中高危个体比例为25.1%，此数据略高于本课题组先前研究报道的门诊就诊患者中的高危个体比例(17.8%)[9]，这一差异可能与两次研究病例选择不同有关，本次研究对象为接受结肠镜检查者，而前次为门诊就诊患者，无论是否接受结肠镜检查。分析显示，本组高危人群中的结直肠肿瘤、CRC和CRA检出率均显著高于非高危人群(57.3%、17.5%、39.7%对3.9%、0.9%、3.0%)，存在高危因素者CRC风险增高约20倍(95% CI: 11.21～36.96)。高危因素预测CRC或CRC/CRA的敏感性和特异性均在80%左右，尽管阳性预测值偏低，但阴性预测值均在95%以上。此外，针对高危人群的伺机性筛查漏诊率较低，CRC漏诊率为12.8%，CRC/CRA漏诊率为16.8%。换言之，即85%左右的CRC/CRA患者集中在高危人群中，初步表明针对高危人群的CRC伺机性筛查具有较高的可行性。

综上所述，针对高危人群的CRC伺机性筛查可行性较高，能筛查出大部分CRC和CRA患者。该策略能明显缩小筛查人群，节省卫生人力、物力和财力资源，适合目前我国国情。同时，存在高危因素的人群对结肠镜检查的意识和依从性均较强，对这部分患者实施筛查的可操作性亦更强。

1 Torre LA, Bray F, Siegel RL, et al. Global cancer statistics, 2012[J]. CA Cancer J Clin, 2015, 65 (2): 87-108.

2 国家卫生计生委医政医管局，中华医学会肿瘤学分会. 中国结直肠癌诊疗规范(2015版)[J]. 中华胃肠外科杂志, 2015, 18 (10): 961-973.

3 韩英，武子涛，李世荣，等. 大肠癌伺机性筛查模式与中国国情[J]. 中华健康管理学杂志, 2012, 6 (2): 73-74.

4 韩英，武子涛，盛剑秋，等. 大肠肿瘤伺机性筛查的临床应用探讨[J]. 中华内科杂志, 2010, 49 (7): 618-619.

5 韩英，武子涛，李世荣. 应倡导大肠肿瘤的“伺机性筛查”[J]. 中华内科杂志, 2008, 47 (9): 725-726.

6 中华医学会消化内镜学分会消化系早癌内镜诊断与治疗协作组，中华医学会消化病学分会消化道肿瘤协作组，中华医学会消化内镜学分会肠道学组，中华医学会消化病学分会消化病理学组. 中国早期结直肠癌及癌前病变筛查与诊治共识意见(2014年11月·重庆)[J]. 中华内科杂志, 2015, 54 (4): 375-389.

7 Rabeneck L, Lansdorp-Vogelaar I. Assessment of a cancer screening program[J]. Best Pract Res Clin Gastroenterol, 2015, 29 (6): 979-985.

8 Hoff G. Look to Poland! Conversion from opportunistic screening to a randomized, national screening program for colorectal cancer[J]. Endoscopy, 2015, 47 (12): 1104-1105.

9 鹿志军，唐咏梅，王伟强. 某医院就诊人群大肠癌及癌前病变伺机性筛查结果分析[J]. 西南国防医药, 2016, 26 (10): 1181-1184.

(2016-12-25收稿；2017-01-20修回)

Analysis of Feasibility of Opportunistic Screening for Colorectal Cancer in High Risk Population

LU Zhijun1, WANG Weiqiang2, CAI Huan3, BAI Binbin1, FAN Zhandong1.

1Department of Gastroenterology, PLA 281 Hospital, Qinhuangdao, Heibei Province (066100);2Department of Gastroenterology, the 7th People’s Hospital of Chongqing, Chongqing;3Department of Internal Medicine, Hospital of Qinhuangdao Economic and Technological Development Zone, Qinhuangdao, Hebei Province

FAN Zhandong, Email: ch5325@163.com

Colorectal Neoplasms; Carcinoma; Adenoma; Risk Factors; Opportunistic Screening; Feasibility Studies

10.3969/j.issn.1008-7125.2017.07.009

秦皇岛市科技计划项目(201602A132)

#Email: 10221470@qq.com

&本文通信作者，Email: ch5325@163.com

Background: Screening of colorectal cancer (CRC) and colorectal adenoma (CRA), the precursor of CRC, is crucial for CRC prevention. It is believed that opportunistic screening of CRC in high risk population would narrow down the screening scope and save the health resources, and is suitable for the present status in China. Aims: To analyze the performance of high risk factors in predicting CRC/CRA, for exploring the feasibility of opportunistic screening for CRC in high risk population. Methods: A total of 1 862 outpatients and health examination subjects undergoing colonoscopy from Feb. 2015 to Aug. 2016 at the PLA 281 Hospital were recruited and asked to complete a questionnaire of high risk factors for CRC and CRA before colonoscopy. The questionnaire was designed based on the updated “consensus on the screening and management of early colorectal cancer and precancerous lesion in China”. Using the results of colonoscopy as gold standard, the predictive performance of high risk factors for CRC/CRA was analyzed. Results: Four hundred and sixty-eight (25.1%) individuals with high risk factors for CRC/CRA were screened out by the questionnaire. The detection rate of CRC in individuals with high risk factors was significantly higher than those without (17.5%vs. 0.9%,P=0.000). The sensitivity, specificity, positive and negative predictive values of high risk factors in predicting CRC were 87.2%, 78.2%, 17.5% and 99.1%, respectively, and the missed diagnosis rate was 12.8%. For CRC/CRA, the corresponding figures were 83.2%, 87.0%, 57.3%, 96.1% and 16.8%, respectively. The risk ratios (RR) of high risk factors for CRC and CRC/CRA were 20.35 and 14.78, respectively. Conclusions: Opportunistic screening of CRC in high risk population is feasible and applicable in China under present condition.